呼吸功能鍛煉聯合補元湯對COPD穩定期患者生活質量的影響※

●鮑夢婕 單劍朋 喻強強，2 余建瑋，2 葉 超，2 孫 朋，2 沈建麗，2 薛漢榮，2▲

慢性阻塞性肺疾病（簡稱COPD）是一種發病和死亡率高的全球性慢性疾病，對患者的生活質量產生嚴重影響，是重要的社會公共衛生問題。COPD 單純使用西醫常規治療依從性差，不良反應多，效果不甚理想，2018 年COPD 全球倡議指出肺康復治療可改善COPD穩定期患者的呼吸困難、健康狀態和運動耐量，提高生活質量[1]，其中呼吸功能鍛煉增強呼吸肌力量、提高呼吸效率而增強肺呼吸功能的作用。肺之呼吸與宗氣走息道行呼吸、貫心脈行氣血功能有關，宗氣的生成和虛損與肺脾腎三臟功能盛衰相關。國醫大師洪廣祥認為宗氣虛為COPD 穩定期本虛，補益宗氣是治療COPD 穩定期的根本大法，補元湯是補益宗氣的代表方。本文就呼吸功能鍛煉聯合補元湯對COPD穩定期患者生活質量影響的臨床研究報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料采用隨機、雙盲對照作為研究方法。研究對象為2018年4月到2019年12月期間在江西中醫藥大學附屬醫院肺病科門診及住院部符合納入標準并自愿加入本研究的COPD 穩定期患者120 例，分為A、B、C 三組（其中A、B 為對照組，C 為治療組），每組各40 例。A 組男性22 例、女性18 例，平均年齡（61.45±9.11）歲，平均病程（11.93±4.05）年；B 組男性23例、女性17例，平均年齡（62.58±8.78）歲，平均病程（11.55±3.88）年；C 組男性22 例、女性18 例，平均年齡（62.60±8.75）歲，平均病程（12.10±3.79）年。三組的性別、年齡、病程均無顯著性差異（P＞0.05）。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準 參照《2018 年GOLD 慢性阻塞性肺疾病全球倡議：COPD診斷、治療與預防全球策略（更新版）》，COPD嚴重程度分級標準屬中、重度者。

1.2.2 中醫證候診斷標準 參照中華中醫藥學會內科分會肺系病專業委員會《慢性阻塞性肺疾病中醫證候診斷標準》（2011 版）中的穩定期分型標準及《中醫內科學》（張伯禮、薛博瑜主編，第2 版）制定。主癥：①氣短、喘息；②咳嗽、咳痰；③痰鳴音。次癥：①自汗、易感冒；②怯寒；③神疲懶言；④腹脹、納呆；⑤腰膝酸軟。舌脈：舌質淡或淡暗，苔薄白或白膩，脈沉細或細弱。具備以上主癥及次癥2 項（含2 項）以上者，即可診斷。

1.3 納入標準①符合中、西醫診斷標準；②年齡在18～80 歲之間；③試驗前2 周內無急性加重；④意識清楚，具有自我表達、閱讀和溝通能力，主動受試，并簽署相關同意書。

1.4 排除標準①患有肝腎、心腦血管等嚴重基礎性疾病及精神病者；②就診時已出現多器官衰竭者；③備孕、妊娠或哺乳期婦女。

1.5 樣本含量的估算根據公式N=K×（Q/P）（其中Q=1-P），按假定容許誤差d=0.20P，α=0.05，K=100，據大樣本調查資料顯示，COPD 穩定期患者的生活質量影響發生率為48.9%[2]，因此，按P=48.9%計算，N=100×（1-48.9%）/48.9%=104，考慮到問卷的應答率、有效率及結合病例觀察時間、研究經費、失訪率（設為20%)等客觀條件，以及人為減少如因操作過程出現數據信息丟失影響樣本含量，最終將每一組例數調整為40例，三組共120例。

1.6 治療方案A 組：補元湯（藥物組成：白術、陳皮、當歸、升麻、柴胡、鎖陽各10g，黨參、山茱萸各15g，黃芪30g，炙甘草6g）。由江西中醫藥大學院附屬醫院煎藥機煎取汁，真空包裝成袋，每袋150mL，每次服用1 袋，每日2次，口服。

B組：噻托溴銨粉吸入劑（南京正大天晴制藥有限公司，國藥準字H20060454）。使用HandiHaler（藥粉吸入器）吸入裝置吸入，每次1粒膠囊，每日1次。

C 組：呼吸功能鍛煉聯合補元湯。呼吸功能鍛煉主要通過縮唇呼吸來進行：操作時可取坐位、半臥位，先囑患者放松心情，保持呼吸平靜，然后指導其閉住嘴唇，用鼻子吸氣后，嘴唇緩慢呼氣以縮成吹口哨狀，同時胸部前傾、腹部收縮，吸氣與呼氣時間比為1∶2～3。反復訓練，5～10 分鐘/次，2～3 次/天。三組療程均為3個月。

1.7 觀察指標主要包括臨床癥狀總積分、mMRC評分、CAT 評分、SGRQ 評分和肺功能、6MWD 及臨床總有效率及安全性指標。中醫癥狀積分及療效判定標準參照2015 版《中藥新藥臨床研究指導原則》[3]中的癥狀分級量化標準及療效判定標準進行制定。安全性指標包括三大常規檢查、心電圖、肝腎功能。

1.8 統計方法采用SPSS 20.0 統計軟件對數據作出分析，計量資料以均數±標準差()表示，同組治療前后與兩組間比較分別采用配對t檢驗和兩獨立樣本t檢驗，三組間比較采用單因素方差分析LSD法；計數資料以頻數及率表示，兩組間及三組間比較分別采用秩和檢驗與卡方檢驗；等級資料對比采用秩和檢驗。P＜0.05表示有統計學差異。

2 結果

2.1 三組臨床癥狀總積分、CAT 評分、6MWD、SGRQ 評分比較情況治療前三組間的臨床癥狀總積分、CAT 評分、6MWD、SGRQ 評分均無統計學差異（P＞0.05）。三組治療后的臨床癥狀總積分、CAT 評分、6MWD、SGRQ 評分與治療前比較，差異均有統計學意義（P＜0.01）；治療后，C 組的臨床癥狀總積分、CAT 評分、6MWD、SGRQ 評分與A 組、B 組比較，差異均有統計學意義（P＜0.01），而A 組、B 組之間無統計學差異（P＞0.05）。見表1。

2.2 mMRC 評分比較治療前三組間的mMRC 評分無明顯差異（P＞0.05）；三組治療后的mMRC 評分與治療前比較，差異均有統計學意義（P＜0.01）；治療后，C 組的mMRC 評分與A 組、B 組比較，差異均有統計學意義（P＜0.01），而A 組、B 組之間無統計學差異（P＞0.05）。見表2。

2.3 肺功能FEV1%pred 比較治療前三組間的肺功能無明顯差異（P＞0.05）；三組治療后的肺功能與治療前比較，差異均有統計學意義（P＜0.01）；治療后，C 組的肺功能與A 組、B 組比較，差異均有統計學意義（P＜0.01），而A 組、B 組之間無統計學差異（P＞0.05）。見表3。

表1 治療前后臨床癥狀總積分、CAT評分、6MWD和SGRQ評分比較（）

表1 治療前后臨床癥狀總積分、CAT評分、6MWD和SGRQ評分比較（）

注：與治療前比較，☆P＜0.01；與A組比較，*P＜0.01；與B組比較，#P＜0.01

表2 治療前后mMRC評分比較（例）

表3 治療前后肺功能FEV1%pred 比較（%，）

表3 治療前后肺功能FEV1%pred 比較（%，）

注：與治療前比較，☆P＜0.01；與A組比較，*P＜0.01；與B組比較，#P＜0.01

2.4 臨床總有效率比較C組總有效率（87.5%）高于A組（72.5%）和B組（75.0%），差異有統計學意義（P＜0.01）；A組與B組比較無統計學差異（P＞0.05）。見表4。

表4 臨床總有效率比較（例）

2.5 不良反應治療期間三組均未見不良反應。

3 討論

2018 年GOLD 指南再次強調了肺康復治療在改善COPD 穩定期患者的臨床癥狀、增加運動耐量和提高生活質量的作用。作為肺康復治療的重要方法之一，呼吸功能鍛煉通過增強呼吸肌如膈肌的力量而提高呼吸效率，增加肺通氣量，減少殘氣量，有助于排出痰液，減輕呼吸道阻塞程度，改善缺氧狀態，逐步減緩肺功能下降或恢復肺功能，提高COPD 患者的生活質量[4]。研究表明，在常規治療的基礎上進行有效的呼吸功能鍛煉能明顯改善COPD 穩定期患者FEV1、FEV1/FVC、FVC、PEF、MMEF 等肺功能指標及其健康調查簡表（SF-36）評分[5-7]。

呼吸功能鍛煉能增強肺呼吸功能的能力與宗氣走息道以助肺行呼吸的功能不謀而合。宗氣乃積于胸中之氣，又稱大氣。宗氣的產生是在先天元氣上行于胸中、脾胃運化所化生之水谷精氣向上輸布于肺的前提下，經心、肺的功能活動化合而成。故宗氣包括先天之元氣、水谷之精氣以及自然界之清氣三部分，正如張錫純在《醫學衷中參西錄》中所言“是大氣者，原以元氣為根本，以水谷之氣為養料，以胸中之地為宅窟者也”。有學者認為：“宗氣的來源在脾肺，合成在肺，貫注在心，根本在腎，部位在胸中心肺。”[8，9]可見，宗氣的生成及其功能活動是肺、脾、腎、心四者共同參與的結果，其中尤與肺的功能活動密切相關。肺主一身之氣是通過生成宗氣而發揮其作用的。若肺主一身之氣的功能失調，則會使宗氣的生成和呼吸功能受到影響，甚至導致全身氣機發生紊亂。而中醫對于呼吸功能鍛煉的描述，古代典籍中早有相應記載。陶弘景《養性延命錄》中提到：“凡行氣，以鼻納氣，以口吐氣，微而行之命曰長息。”從中可以看出，現今推行的縮唇呼吸和腹式呼吸的肺康復治療方法與古人的描述頗為相似。

宗氣虛損是呼吸功能下降的本源，肺功能逐步下降是宗氣逐漸虛損的結果。宗氣“貫心脈而行呼吸”是保證氣血正常運行的根本動力。宗氣不足，肺朝百脈及主治節功能失調，肺不能布津行血，心血運行受阻，致使津聚成痰，血滯為瘀，以致痰瘀互結，伏藏于肺，阻塞氣道，肺司呼吸功能不暢，表現為肺通氣功能下降，是形成COPD 的病理基礎，為COPD 的標實證。可見，痰、瘀的發生是由虛、實兩方面原因造成的，而宗氣虛損是COPD 諸癥產生的根本，故其治療思路重在補益宗氣以減緩肺功能下降速度，改善COPD 患者癥狀，提高生活質量[10]。

宗氣虛還與COPD 的呼吸肌疲勞、營養障礙相關。張錫純言“因大氣下陷過甚，呼吸機關將停，遂勉強鼓舞肺臟，努力呼吸自救，其迫促之形，有似乎喘，而實與氣逆之喘，有天淵之分。觀此證假寐之時，肺臟不能努力呼吸，氣息即無”，形象地描述了產生呼吸過度的原因是宗氣虛衰，其與COPD 的表現類似，結果必然導致呼吸肌發生疲勞。宗氣虛衰，肺脾不足，肺主治節功能不暢，肌肉活動無力，而肌肉由脾所主，故可出現呼吸肌疲勞。因此呼吸肌疲勞可以看成是宗氣虛衰的結果。

遵循“元氣根于腎”“元氣賴脾胃后天之精充養”，國醫大師洪廣祥教授提出補益宗氣法辨治COPD，創制了經驗方補元湯。該方由補中益氣湯加鎖陽、山萸肉組成，重視補益宗氣的同時兼顧腎氣，突出健脾在COPD防治中的關鍵作用，使宗氣盛、肺氣復、衛氣鼓、脾胃之氣生、腎氣動、痰濁消、瘀血除，以此提升COPD患者的免疫調節能力和呼吸道防御機能，提升呼吸道對環境刺激因子的適應能力。同時，通過增加飲食加強營養，改善呼吸肌疲勞，以減少或控制COPD 的急性發作[11]。呼吸功能鍛煉可增強肺呼吸功能，補益宗氣能助肺行呼吸，但將兩者聯合治療COPD 的研究甚少。本研究結果表明，呼吸功能鍛煉聯合補元湯、補元湯、吸入噻托溴銨粉均能有效降低COPD 穩定期中、重度患者患者的臨床癥狀總積分、mMRC 評分、CAT 評分、SGRQ 評分和改善肺功能、6MWD，提高患者生活質量，但呼吸功能鍛煉聯合補元湯組效果更加明顯，提示呼吸功能鍛煉聯合補元湯在治療COPD 緩解期患者具有協同作用且安全有效。此法也充分發揮呼吸功能鍛煉改善肺功能和補元湯補宗氣助呼吸的雙重優勢，使對COPD 緩解期患者生活質量的干預作用達到最大化，為COPD 緩解期的綜合治療提供了新的方法和思路。但本研究未能開展大樣本量的多中心隨機雙盲對照的臨床研究，同時臨床觀察時間偏短，難以評估治療的遠期療效，故有待進一步的深入研究。