預防性子宮動脈栓塞在瘢痕妊娠清宮術前的應用效果觀察

龍彬梅，冉鳳平，唐國珍

(成都醫學院第一附屬醫院產科，四川 成都 610500)

瘢痕子宮妊娠的主要治療方法包括藥物治療、清宮術、宮腔鏡治療及開腹切除術等，清宮術是臨床最為常用的治療方式，但單純盲目的清宮術有大出血風險，部分出血嚴重的患者甚至需切除子宮，因此在臨床過程中，清宮術通常在B超引導下進行，同時聯合藥物或預防性子宮動脈栓塞等技術預防清宮術中的出血[1～3]。氨甲喋呤局部孕囊注射可抑制滋養層細胞的增殖，降低病灶局部血液供應，降低術中大出血的風險[4]。子宮動脈栓塞是采用明膠等可吸收栓塞劑對雙側子宮動脈進行短暫栓塞，使病灶缺血性壞死，同時栓塞可有效降低清宮術的大出血[5]。本研究比較了子宮動脈栓塞及藥物方式預防瘢痕妊娠清宮術大出血的效果，同時對術后預后進行分析，旨在為瘢痕子宮妊娠治療提供參考。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2016年1月至2019年1月我院收治的122例瘢痕妊娠患者，納入標準：均符合《婦產科疾病診斷標準》[6]，有剖宮產史，伴有停經及人絨毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin，β-HCG)的升高，經B超等檢查方式明確診斷為瘢痕妊娠；患者自愿接受清宮手術。排除標準：合并生殖道感染的孕婦；存在重要臟器功能障礙者；存在凝血功能障礙者；臨床資料不完整的患者。所有患者治療前均被明確告知病情及各治療方式的差別，根據病情及自身意愿選擇治療方式。其中45例患者給予局部藥物治療后行刮宮術(藥物組)，77例患者子宮動脈栓塞后行刮宮術(栓塞組)，兩組患者一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法栓塞組：采用子宮動脈栓塞術。Phllip Allura FD20大型平板DSA機引導進行穿刺，以右側股動脈作為穿刺對象，采用Seldinger技術穿刺，置入5F導管鞘，選擇左側子宮動脈后撤出導絲；明膠海綿填塞，處理完畢后再次造影，栓塞完全標準為可見主干完全顯影而分支不顯影。采用成袢技術將導管選擇至右側動脈，以同樣的栓塞方法處理右側動脈。于子宮動脈栓塞術后24～48 h行清宮術。藥物組：在B超引導下向局部妊娠囊注射氨甲蝶呤，注射劑量為1 mg/kg，待β-HCG下降80%后在B超引導下行刮宮術。

1.3 觀察指標記錄兩組患者準備時間、刮宮過程中出血量等手術指標；住院時間、住院費用等術后恢復指標，患者術后月經恢復時間，不良反應及治療后并發癥發生情況；于術前及術后1個月測定卵泡刺激素(follicle stimulating hormone，FSH)、黃體生成素(luteinizing hormone，LH)及雌二醇(estradiol，E2)水平。術后進行為期1年的隨訪，統計患者再妊娠情況及月經情況。

1.4 統計學方法應用SPSS 20.0統計學軟件進行數據分析處理。計數資料組間比較行χ2檢驗或Fisher精確檢驗；出血量、住院時間等計量資料以均數±標準差表示，組間比較行獨立樣本t檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 兩組手術治療情況比較栓塞組患者刮宮前準備時間、術后出血量、術后β-HCG水平恢復正常時間顯著低于藥物組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組手術情況比較

2.2 兩組術后恢復情況比較栓塞組術后住院時間顯著低于藥物組(P<0.05)，兩組患者住院費用、月經恢復時間比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組術后恢復情況比較

2.3 兩組治療前后激素水平比較兩組患者治療前及治療后FSH、E2、LH水平比較差異均無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組治療前后激素水平比較

2.4 兩組并發癥發生情況比較栓塞組術后疼痛發生率高于藥物組(P<0.05)，藥物組清宮不全、術中出血發生率顯著高于栓塞組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組并發癥發生情況比較 [n(%)]

2.5 兩組遠期隨訪情況比較兩組患者均隨訪12個月，栓塞組失訪7例，隨訪成功率為90.91%，其中再次正常妊娠率為30.00%(21/30)、月經規律比例為81.43%(57/70)；藥物組44例(除1例子宮切除病例)中，失訪2例，隨訪成功率為95.45%，其中再次正常妊娠率為28.57%(12/42)，月經規律比例為71.43%(30/44)，兩組比較差異均無統計學意義(P>0.05)。

3 討論

清宮術是治療瘢痕妊娠的常見治療方法，但單純的清宮術極易發生術中出血，提高切除子宮的風險。本研究結果顯示，與清宮術前使用藥物比較，子宮動脈栓塞在提高治療效率、降低出血量及住院時間具有一定優勢。藥物干預是對局部孕囊內注射甲氨蝶呤并定期檢查β-HCG水平，待水平明顯降低時再進行清宮術，甲氨蝶呤是一種葉酸拮抗劑，在這一過程中主要通過阻斷DNA及蛋白質合成，抑制滋養細胞的分裂及胚胎的發育，進而發生凋亡[7]，這一過程藥物作用時間相對較長，另外，盡管藥物干預組患者在檢查β-HCG水平下降后才進行清宮手術，但臨床研究證實，即使β-HCG水平下降至正常水平，清宮過程中仍有發生不明原因大出血的風險[8]；而子宮動脈栓塞術是采用可吸收明膠顆粒栓塞于血管動脈，直接阻斷胚胎著床部位局部血流，快速抑制局部病灶生長并發生壞死及脫離，同時未吸收的栓塞劑也可在清宮術中發揮抑制大出血的作用，因此子宮動脈栓塞具有較短的術前準備時間及出血量，提高治療效率及效果，同時提高患者術后恢復速度[9，10]。既往曹占慧等[11]研究證實與藥物治療比較，預防性子宮動脈栓塞可明顯降低清宮術中出血量，降低子宮恢復正常形態時間及住院時間，本研究與其結果類似。

子宮動脈栓塞術后并發癥是臨床關注的重點，栓塞后綜合征、卵巢功能減退及泌尿系統損傷是較為嚴重的并發癥，栓塞后綜合征主要為發熱、疼痛及全身乏力等，疼痛可能與動脈栓塞導致子宮缺血有關，發熱可能與明膠海綿的吸收相關，這些綜合征一般呈現一過性，經對癥處理過后可逐漸緩解，不造成嚴重影響[12]。既往文獻報道，子宮動脈栓塞存在泌尿系統損傷的風險[13]，本研究中未見泌尿系統損傷，其原因可能為本研究子宮動脈栓塞范圍為上行支，避免了對輸尿管及膀胱等分支的栓塞；另外，卵巢功能減退是子宮動脈栓塞的另一嚴重并發癥，但本研究結果顯示兩組患者卵巢相關激素水平未見明顯差異，推測子宮動脈栓塞在短期內對卵巢功能無明顯影響。考慮到子宮動脈栓塞對于降低子宮切除風險優勢明顯，部分短期并發癥對患者無遠期不良影響。既往關于子宮動脈栓塞在瘢痕子宮清宮術并發癥方面的影響仍存在一定爭議，李瑛等[14]認為子宮動脈栓塞術治療后二次清宮、大出血等并發癥發生率與藥物處理無明顯差異；而張斌斌等[15]研究證實與藥物干預組比較，子宮動脈栓塞治療可降低并發癥發生風險，與本研究結果類似。

綜上，預防性子宮動脈栓塞應用于瘢痕妊娠刮宮術前可促進術后恢復，提高手術效果，具有一定的臨床意義。