股骨頸骨折術后下地負重時機與骨愈合及股骨頭壞死的臨床分析

張占磊，斯 炎，熊 露，李 鐘，馬 鄒

(四川省骨科醫院 a.老年骨科，b.骨病科，四川 成都 610041)

股骨頸骨折為由扭曲暴力、傳導暴力，自上而下作用于股骨頸部，產生成角及旋轉應力所致的骨折，在老年人群中發病率高，而在年輕患者中發病率不高，但可造成骨折不愈合及股骨壞死的風險，嚴重影響其術后生存質量[1]。目前隨內固定技術發展與進步，多數股骨頸骨折患者在采用內固定治療后獲得骨折愈合[2]，但也有較多因素影響骨折愈合的過程[3]。股骨頭壞死為骨的活性成分(如骨細胞、骨髓細胞、脂肪細胞)死亡所導致的病理過程[4]，股骨頸骨折后引起的股骨頭缺血性壞死可影響患者髖關節功能恢復，增加社會醫療負擔，因而如何指導股骨頸骨折患者內固定術后功能鍛煉以降低股骨頭壞死發生風險為目前研究重點。朱海泉等對股骨頸骨折內固定術后15～61個月隨訪研究發現，20.7%發生股骨頭壞死，單因素及多因素分析發現，術后負重時間為發生股骨頭壞死的獨立危險因素[5]。本文分析股骨頸骨折患者下地負重時機與其骨愈合、股骨頭壞死發生風險的關系，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2016年3月至2019年2月我院收治的股骨頸骨折患者105例。納入標準：①均為受傷當日即來院就診的新鮮閉合性股骨頸骨折，經臨床及髖部X射線檢查確診；②可接受麻醉、符合手術指征，行空芯釘內固定術，空心釘使用數量均為3枚；③骨折前可正常行走，且認知功能無異常，無其他處骨折。排除標準：①病理性髖部骨折或不愿接受手術治療者；②合并惡性腫瘤疾病或同側髖部骨折病史、手術史；③長期激素服用史或合并嚴重影響骨代謝的內分泌疾病者。依據術后下地負重時機分為早期組(3月內下地負重，n=30)、中期組(3～6月下地負重，n=38)、晚期組(6月后下地負重，n=37)，隨訪18個月，三組分別有2、3、2例脫落(失訪或死亡)，最終早期組、中期組、晚期組分別有28、35、35例納入研究，三組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 三組一般資料比較

1.2 方法

1.2.1手術方法 所有患者均行空心釘內固定術。在麻醉成功后取仰臥位將患者雙下肢固定于下肢牽引架，健側下肢保持外展位，患側肢體內收、內旋，牽引復位后透視，正側位骨位良好，Garden對指數在160°/180°；消毒鋪巾，從股骨大粗隆經下2、4 cm處，以與頸干角一致角度鉆入3枚導引針，X射線查視三針均位于股骨頭頸內，分布良好；沿導引針用手術刀刺入皮膚做長約1 cm縱切口各三個，測深確定所需加壓空心螺釘長度，空心鉆擴孔，從遠至近依次擰入三枚空心加壓螺釘，X射線透視釘尖位于股骨頭關節面下5 mm，前端螺紋完全位于股骨頭內；拔除導針，0.9%生理鹽水沖洗切口，縫合。所有患者術后均采用骨科專科護理與基礎康復訓練，包括雙上肢伸展運動、擴胸運動及深呼吸運動以促進排痰；下肢肌肉等長收縮、踝泵訓練以促進血液循環、預防深靜脈血栓；鼓勵患者翻身預防壓瘡，并在術后予以冰敷患肢減輕其腫脹疼痛。

1.2.2術后負重時機及方法 早期組、中期組、晚期組分別在術后3月內、3～6月、6月后予以下地負重鍛煉。下地負重鍛煉方法：①早期組：在物理治療師幫助下首先練習起床及坐椅子，在術后1天借助拐杖進行非負重情況下步行練習，注意此時需最大限度保護與監督患者，防止其摔倒，杜絕在無人情況下自行練習上下樓梯，步行訓練每天30 min，步行長度不宜超過100 m，直至出院。出院后每月門診復查，依據患者自身感受及X射線片復查結果決定部分負重及完全負重時間，并指導其功能鍛煉，囑家屬協助患者堅持訓練并防止跌倒。②中晚期組：根據患者術后骨折愈合情況決定負重時機，術后X射線首次顯示骨折線模糊之前禁止患肢負重，骨折線模糊后(多在術后3月)，持拐下地患肢負1/3體重力量行走鍛煉，依據復查結果，若骨折愈合進程未見異常則每個月增加1/3體重負重量，若骨折愈合停止或骨折線較上次清晰或螺釘移位，則停止負重，在骨折愈合后不完全負重行走。早中期負重依據術后時間決定時機：術后6周開始拄雙拐下地患肢負1/3體重力量進行行走鍛煉，后每2月增加1/3體重負重力量，術后6月棄拐完全負重行走。

1.3 觀察指標①三組住院時間、活動時疼痛度、步行能力，疼痛度采用簡化McGill疼痛量表于術前、術后6、12、18月活動時進行評估，包含疼痛分級指數、目測類比定級法、現有疼痛強度三部分，滿分分別為45、10、5分，總分60分，評分越高疼痛越嚴重。步行能力評分：0分為正常行走，1分為獨立行走5 m以上但跛行，2分為獨立行走但需拄杖，3分為需要在人扶持下行走，4分為可站立但不能行走，5分為坐不需要扶持，但不能站立，6分為僅臥床[6]；②三組隨訪期間的骨折愈合情況，記錄骨折愈合時間、骨不愈率，骨折愈合標準：經至少6個月隨訪，腹股溝中點未見壓痛，且無縱向叩擊痛，X射線片顯示骨折線消失，骨折不愈標準：經術后至少1年隨訪，X射線片提示骨折線清晰或折端硬化，內固定螺釘移位或其周圍呈現釘痕影；③采用Garden對線指數、髖關節功能評分(Harris)評估復位質量及髖關節功能，記錄股骨頭壞死發生率，Garden對線指數評估復位質量時分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級，Ⅰ～Ⅱ級為優良，Ⅲ～Ⅳ級為差，于術后18個月進行評定。Harris評分主要評估髖關節功能、畸形、疼痛、關節活動度方面，總分100分，得分越高表明髖關節功能恢復越好[7]，于術前、術后3、6、12、18月進行評估；④比較三組隨訪期間股骨頭壞死發生情況，股骨頭壞死評估標準參照《成人股骨頭壞死臨床診療指南(2016)》[8]進行評定，必要時可行CT或MRI檢查。

1.4 統計學方法采用SPSS 23.0軟件分析數據。計數資料比較采用χ2檢驗、校正χ2檢驗或Fisher精確概率法；等級資料比較采用秩和檢驗；計量資料比較采用單因素方差分析、重復測量數據的方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組住院時間、活動時疼痛度及步行能力評分比較三組住院時間(7.82±0.79)d、(15.41±1.64)d、(16.47±1.72)d比較，差異有統計學意義(F=304.341，P<0.01)，且早期組住院時間短于中期組、晚期組(t=22.467、24.588，P<0.05)，中期組住院時間較晚期組縮短(t=2.639，P<0.05)；術后6、12、18個月，中期組活動時疼痛度評分、步行能力評分低于早期組、晚期組(P<0.05)。見表2。

表2 三組活動時疼痛度及步行能力評分比較 (分)

2.2 三組骨折愈合情況比較骨折愈合時間比較，早期組、中期組短于晚期組，中期組短于早期組(P<0.05)；中期組骨不愈率低于早期組、晚期組(P<0.05)，早期組、晚期組骨不愈率比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 三組骨折愈合情況比較

2.3 三組復位質量比較術后18個月，中期組復位質量分級優于早期組、晚期組(P<0.05)，早期組、晚期組復位質量比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 三組復位質量比較 [n(%)]

2.4 三組Harris評分比較中期組術后3、6、12、18個月Harris評分高于晚期組，早期組術后3、6個月Harris評分高于中期組，術后12、18個月Harris評分低于中期組(P<0.05)。見表5。

表5 三組Harris評分比較 (分)

2.5 三組股骨頭壞死發生率比較早期組術后18個月內股骨頭壞死發生率35.71%(10/28)高于中期組8.57%(3/35)、晚期組11.43%(4/35)(χ2=6.998、5.308，P<0.05)，中期組、晚期組股骨頭壞死發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)。

2.6 典型病例影像學資料見圖1。

圖1 股骨頸骨折患者手術前后X射線片 a：術前骨盆X射線片顯示脫位；術后骨盆及髖部側位X射線片：b、c：6周；d、e：1個月；f、g：2個月；h、i：3個月

3 討論

股骨頸骨折為目前影響老年人生活質量及身心健康的主要疾病，占全身骨折的3.6%，髖部骨折的53%～56%，年輕患者發生率較低，但近年來隨交通事故頻發，股骨頸骨折發生率有上升趨勢。加壓空心螺釘倒三角形向前分布方式消除剪應力、擴大壓縮應力的空芯釘內固定方式治療股骨頸骨折有一定效果，患者可獲得一定骨愈合率，但術后因股骨頸及股骨頭特殊解剖和血供特點所致的股骨頭壞死發生率達10%～30%，將影響其髖關節功能恢復及生活質量。內固定的缺點是下地活動時間較晚，而較早負重可能增加骨折不愈合、股骨頸短縮畸形的風險，影響術后恢復，且增加股骨頭壞死風險，因而術后選擇合適的下地負重時機有重要意義。

本研究早期組住院時間短于中、晚期組，中期組住院時間較晚期組縮短，同時中期組術后6、12、18個月活動時疼痛度評分、步行能力評分低于早、晚期組，表明股骨頸骨折術后中期(3～6個月)下地負重鍛煉有利于縮短患者住院時間。Kuru等[9]研究也表明，老年髖部骨折術后早期活動和負重可縮短住院時間，減輕術后疼痛，提高行走能力。術后早期負重及步行訓練有利于促進股骨頸骨折患者身體新陳代謝、改善身體肌肉骨骼與心肺功能，繼而減少便秘、深靜脈血栓、關節僵硬、墜擊肺炎與壓瘡形成風險，但考慮到股骨頸骨折患者術后易出現骨折不愈合及股骨頭壞死的風險，治療情況較復雜，因此也不宜過早開展負重鍛煉。本研究中期組的住院時間最有優勢，同時疼痛度最低，步行能力恢復效果最佳，建議選擇此時機進行下地負重訓練，患者住院時間的減少也利于減少治療費用。Kim等[10]研究也顯示，股骨頸骨折患者中早期負重組(24 h內)手術效果(術后開始行走時間、術后步行狀況)較晚期負重組(24 h后)好，早期內固定治療老年無移位股骨頸骨折取得了滿意的臨床效果。

骨折愈合為一種極其復雜的生物修復過程，空芯加壓螺釘內固定治療股骨頸骨折時方法簡便，醫源性損傷小，可使骨折端取得較大穩定性，提高骨愈合率。關于下地負重時間對骨折愈合的影響，既往有較大爭議，如康凱等[11]認為，脛骨骨折交鎖髓內釘內固定術后第2周與第6周開始負重在骨折愈合方面差異無顯著性，李永軍等[12]發現，脛骨骨折髓內釘術后早期負重(術后第5 d)應力可明顯降低脛骨骨折髓內釘術后骨延遲愈合及骨不連發生率。本研究顯示，早、中期組骨折愈合時間短于晚期組，中期組骨折愈合時間短于早期組，中期組骨不愈率低于早、晚期組，表明早中期開展下地負重鍛煉利于提高股骨頸骨折患者術后骨愈合率，尤其是中期骨愈合效果最佳，這與上述研究有異同之處，可能與研究樣本量、病例病情及內固定方式、隨訪時間等因素有關。本次選取的病例均采用空芯釘內固定術治療，術后骨不愈總發生率為11.22%(11/98)，中期組未見骨不愈現象，此外本研究也發現中期組術后3、6、12、18個月Harris評分優于晚期組，中期組術后12、18個月Harris評分也高于早期組，因此中期下地負重鍛煉有明顯優勢。考慮是因為股骨頸有特殊形態結構，術后早中期負重，骨折端承受的剪切應力遠大于壓應力，剪切應力與骨折不愈合有密切關系，早期負重經由股骨頸傳導的應力集中在內固定空芯釘，出現空芯釘切割頭頸，或穿入關節、退出等內固定失效風險增加，內固定失效必然引起骨折不愈合，而下地時間過晚不利于髖關節功能的恢復，因此過早或過晚予以下地負重鍛煉可能增加內固定失效及骨不愈合風險，中期負重則可為“爬行替代”再血管化的循環通路重建提供充足的時間，因此能減少骨不愈風險，提高復位質量，這也是本研究中期組術后18個月復位質量分級優于早期組、晚期組的原因。

股骨頭壞死的發生是生物學及生物力學共同作用的結果，力學因素的改變在股骨頸骨折術后股骨頭壞死的發生中有重要作用。既往Kubiak等[13]的生物力學和動物研究也表明，早期負重對于股骨頸骨折患者是有益的，當然其承重方案應進一步優化，以提高骨折愈合率，同時避免骨折移位或內固定失敗。寇冬權[14]認為，早期負重和步行訓練對老年股骨頸骨折內固定術后患者骨折不愈合、股骨頭壞死發生率無明顯影響。黃小強等[15]對278例股骨頸骨折行內固定治療的病例進行5～10年隨訪，發現3個月內下地組股骨頭壞死發生率高于3～6個月內下地組、6個月后下地組，其中術后3～6個月下地負重活動，更利于患者功能的恢復。本研究中，早期組股骨頭壞死發生率高于中、晚期組，與上述研究結果相近，表明中期下地負重鍛煉可能有利于降低股骨脛骨折術后股骨頭壞死發生風險。早期負重可能導致空芯釘替代的終止及變緩，繼而增加骨折不愈合與股骨頭壞死風險，此外過早開展負重的患者常較痛苦，對于耐受性不好的老年患者不宜開展早期負重練習，而術后長期臥床也不利于骨小梁的重新分布及重新塑形，中期開始負重時依據患者耐受情況進行適度負重，并積極進行非負重下的關節活動，因此股骨頭壞死風險較少。

綜上所述，股骨頸骨折術后中期(3～6個月)下地負重鍛煉有利于減少骨折不愈及股骨頭壞死發生風險，改善患者髖關節功能，縮短住院時間，復位質量、步行能力恢復滿意，疼痛較少，值得在臨床推廣實踐。