小關節植骨融合術治療胸腰椎爆裂性骨折療效觀察

何 毅，何秋連

(1.四川省南部縣人民醫院骨外科，四川 南充 637300；2.四川省南充市中心醫院血液腫瘤科，四川 南充 637000)

高處墜落、交通事故對人體造成的高能量損傷可引起嚴重的脊柱骨折，胸腰椎由于其特殊的解剖結構和應張力發生骨折的風險較高，其中爆裂性骨折占比較大，主要表現為椎體高度明顯丟失、椎管內占位嚴重，可合并后凸畸形[1]。手術方式較多，需根據病情作出合適的選擇，目的在于復位骨折，恢復解剖結構，同時需要堅強的植骨融合維持脊柱穩定[2]。橫突間植骨融合是臨床常用的融合術，治療胸腰椎爆裂性骨折有較高療效，但存在操作復雜、植骨量大、顯露困難等問題[3]。小關節植骨融合術不需大范圍剝離，創傷小，操作簡單，局部顯露方便，但臨床應用相對較少[4]。本研究探討小關節植骨融合術對胸腰椎爆裂性骨折的治療效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2016年1月至2020年1月四川省南部縣人民醫院骨外科收治的104例胸腰椎爆裂性骨折患者，納入標準：①有明確外傷史，均為新鮮骨折；②胸腰背疼痛，脊柱活動受限，無法負重；③X射線提示椎體壓縮性骨折，CT提示椎體骨塊向四周裂開，中柱損傷，伴或不伴椎管內占位；④單一椎體爆裂骨折，不伴神經功能障礙；⑤脊椎損傷AO分型為A3型骨折，載荷分享評分系統(LSSS)3～6分，無需脊柱重建；⑥受傷至手術時間少于5 d；⑦患者堅持隨訪在8個月以上；⑧患者自愿簽署知情同意書。排除標準：①合并嚴重臟器疾病、糖尿病、高血壓等基礎疾病；②合并免疫性疾病、骨質疏松癥、感染性疾??；③合并精神性疾病或意識障礙；④骨質疏松性或病理性骨折。采用隨機數字表法分為觀察組和對照組各52例。兩組基線資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。本研究經醫學倫理委員會批準。

表1 兩組基線資料比較

1.2 方法對照組采用橫突間植骨融合術：①患者全麻，俯臥位，C臂定位確定節段，取棘突后正中切口。②切開皮膚、皮下組織，外側剝離骶棘肌并前拉，剝離骨膜顯露橫突，向內剝離顯露其內后方的關節突關節。③在傷椎上下正常椎體打入克氏針，經C臂評估位置、角度、進針點后拔除克氏針，再打入椎弓根螺釘，使用連接棒連接，分別行手術床復位和椎弓根釘棒系統撐開復位并固定。④將傷椎暴露的橫突表面骨膜及韌帶組織切除，咬骨鉗咬除皮質骨。⑤取自體髂骨松質骨，鋪放在相鄰橫突間及骶骨面上，盡量與植骨床緊密接觸，植骨量應盡可能大。

觀察組采用小關節植骨融合術：①患者全麻，俯臥位，C臂定位確定節段，取棘突后正中切口。②切開皮膚、皮下組織，外側剝離骶棘肌并前拉，或在多裂肌與最長肌的間隙入路，剝離骨膜顯露關節突，切斷附著肌腱，暴露關節突關節。③鄰椎置入椎弓根螺釘，進行后路撐開矯形。④灼燒和切除被減壓節段的小關節突周圍關節囊，用尖嘴咬骨鉗及骨鑿將小關節突V型截骨，破壞軟骨約1 cm。⑤剪除棘突、椎板骨質，咬成碎骨塊植入至去除軟骨的關節突關節內，骨量以填滿關節突關節為標準。

術后處理：①放置引流管，逐層關閉切口，術后24 h拔除引流管。②常規使用抗生素預防感染，術后3 d下床進行適當的功能鍛煉，切口拆線后腰部支架保護3～6月。

1.3 評價指標①圍術期指標：記錄患者術中出血量、植骨量、手術時間、術后住院時間、骨折愈合時間等指標。②影像學指標：分別于術前、術后1、6月檢查腰椎正側位片，測量傷椎前緣、中央、后緣高度及Cobb角，計算前緣、中央、后緣高度丟失率。③分別于手術前及術后1、6月評估患者疼痛程度和功能障礙情況。視覺模擬評分法(VAS)[5]，劃一10 cm長的線段表示0～10分的疼痛程度，患者根據自我感覺在橫線上劃一記號，得分越高則疼痛越劇烈。Oswestry功能障礙指數問卷表(ODI)[6]包括疼痛強度、生活自理、社會生活等10個評分項，每項得分0～5分，總分=(各項得分和∕最高可能得分)×100，得分越高則功能障礙越嚴重。④末次隨訪時復查腰椎CT，采用Anjarwalla法[7]評價患者骨性融合情況，包括堅強融合、可能融合、不融合，骨性融合率為堅強融合率。觀察兩組隨訪期間是否出現內固定失效、失穩、繼發后凸畸形等并發癥。

1.4 統計學方法采用SPSS 21.0統計學軟件分析數據。計數資料比較采用χ2檢驗；計量資料兩組間比較采用t檢驗，組內不同時間點比較采用重復測量數據的方差分析及LSD-t檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組圍術期指標比較觀察組術中出血量、植骨量少于對照組，手術時間、術后住院時間、骨折愈合時間短于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組圍術期指標比較

2.2 兩組手術前后影像學指標比較兩組術后1、6月傷椎前緣、中央、后緣高度丟失率及Cobb角均較術前降低(P<0.05)；術后1月，觀察組前緣高度丟失率、中央高度丟失率高于對照組(P<0.05)，兩組后緣高度丟失率、Cobb角比較差異無統計學意義(P>0.05)；術后6月，兩組四項指標比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組手術前后影像學指標比較

2.3 兩組手術前后VAS評分、ODI比較兩組術后1、6月VAS評分、ODI均較術前降低(P<0.05)，術后1月，觀察組VAS評分、ODI低于對照組(P<0.05)，術后6月，兩組上述指標比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組手術前后VAS評分、ODI比較 (分)

2.4 兩組骨性融合、內固定失效情況比較末次隨訪時，兩組骨性融合率、內固定失效率比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表5。兩組均未見其他明顯并發癥。

表5 兩組骨性融合、內固定失效情況比較 [n(%)]

3 討論

胸腰椎爆裂性骨折主要由高能量損傷引起，椎體前后緣皮質被破壞可導致骨折不穩定和神經損傷，而部分合并脊髓損傷的患者會出現神經功能永久性損傷，給工作、生活造成較大負擔[8]。臨床上對胸腰椎爆裂性骨折的治療無統一標準，需針對具體情況擬定治療方案，對不穩定骨折需在內固定之后進行植骨融合術，有利于恢復脊柱的正常序列和長久穩定[9]。本研究中對照組采用的后外側橫突間植骨融合術在臨床應用廣泛，可維持椎體高度，重建腰椎穩定，減少斷釘、斷棒、后凸畸形等并發癥的發生，隨訪期間患者未見明顯并發癥發生也證實了該術式的安全性。但臨床實踐也發現該術式植骨量較大，需大量剝離橫突周圍組織，操作復雜，顯露范圍大，術中創傷較大，術后需要較長的恢復時間，因此需尋找療效相當但創傷更小的治療方式[10]。

小關節突關節是胸腰椎連接中的唯一關節，參與脊柱的各項活動，承擔了脊柱30%的負荷，維持脊柱的穩定性[11]。根據其解剖特點，小關節突關節通過植骨達到骨性融合，可限制其各個方向的活動，脊柱相應節段的融合和穩定得到保障[12]。小關節植骨融合術在臨床應用相對較少，近年來有所增加，該術式關節暴露容易，V形截骨形成了良好的骨性創面，為植骨塊與植骨床的融合創造了良好條件[13]。本研究結果顯示，兩組骨性融合率均較高且無顯著差異，表明小關節植骨融合術可促使患者達到良好的骨性融合，有利于脊柱長期穩定。本研究中，觀察組術中出血量、植骨量、手術時間、術后住院時間、骨折愈合時間等指標均優于對照組。分析原因認為，橫突間植骨融合術剝離范圍廣、暴露組織面積大，因而出血量較多，植骨量需求較大導致部分患者需要髂骨取骨，手術操作較為復雜故用時較長，術中創傷大則術后恢復較慢[14]。小關節植骨融合術不需大范圍剝離，局部顯露便利，植骨量需求小，術中創傷小，手術操作簡單無需特殊器械，因此節省手術時間，術后恢復較快[15]。觀察組術后1月VAS評分、ODI低于對照組，也證實該術式在術后恢復上的優越性，兩組術后6月上述指標無明顯差異，則表明兩種術式可達到接近的遠期效果。

臨床實踐也發現小關節植骨融合術有應用受限的地方，胸腰椎爆裂性骨折伴神經功能障礙者需行椎板切除減壓，椎體下突關節被破壞使得脊柱穩定性變差，不利于植骨融合術進行，故而本研究選擇的患者均排除神經功能障礙。本研究結果也發現，術后1月，觀察組前緣高度丟失率、中央高度丟失率高于對照組，但術后6月兩組比較無明顯差異，表明小關節植骨融合早期不穩定，隨訪期間觀察組2例患者出現內固定失效也證實了這一觀點。小關節植骨融合術是在椎管后方的平面融合，缺乏三維支持作用，加上植骨操作中為避免植骨粒誤入椎管難以達到百分百的融合，均可造成早期植骨不佳或內固定疲勞失敗，導致傷椎塌陷等并發癥。

綜上所述，小關節植骨融合術可減輕胸腰椎爆裂性骨折患者手術創傷和術后疼痛，有利于功能恢復，縮短住院時間，加快患者康復，臨床上針對早期植骨融合后關節不穩的現象做好預防，可取得較好的治療效果。