體外測量法結合腔內心電定位技術確定上臂式輸液港導管尖端位置的臨床研究

周 浩，張 艷，李 蘭，鐘遠科，李雪紅

(1.西南醫科大學護理學院，四川 瀘州 646000；2.西南醫科大學附屬醫院，四川 瀘州 646000)

上臂式輸液港是一種以肱靜脈、貴要靜脈為穿刺靜脈，由經皮植入體內的導管和埋于手臂皮下的港座組成的完全植入式輸液港[1](totally implantable venous access ports，TIVAP)。根據2016年美國靜脈輸液學會(Infusion Nursing Society，INS)指南指出，導管尖端的最佳位置應處于上腔靜脈與右心房的上壁交界處(CAJ)[2]。已有研究證實若導管尖端定位不準確會導致相關并發癥的發生，尤其是導管移位、靜脈血栓形成等并發癥[3～5]。心電定位技術創于1959年，是一種新式的導管尖端定位技術[6]，是指用電極探入近心端的某一部位獲取該部位P波波形，當導管導絲電極接近心臟某一部位時，P波振幅開始增高，且心臟激動部位離電極越近，波形振幅就越高[7]。利用這個原理，根據植港過程中體表心電圖P波的特征動態變換來確定導管尖端的位置[8]。本研究采用體外測量結合腔內心電圖技術，既能快速安全的定位導管尖端位置，也能避免單一使用腔內心電定位技術引起的心悸，心率失常等并發癥，為該技術在臨床的推廣提供理論基礎和循證醫學依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象2019年8月至2020年4月在西南醫科大學附屬醫院導管門診植入上臂式輸液港的患者130例，納入標準：①年齡大于18周歲；②在西南醫科大學附屬醫院接受化學藥物治療的患者；③了解上臂式輸液港植入風險，愿意參與本項研究，簽署知情同意書。排除標準：①穿刺處皮膚有感染者；②有血管堵塞相關癥狀者；③有上腔靜脈器質性病變者；④有心臟病史者，無法顯示正常心電圖者。剔除標準：①患者主動退出本項研究或失訪；②因為各種因素不能行放射學檢查或不能獲取清晰影像學報告的。130例患者中男1例，女129例，年齡26～77歲[(49.40±8.49)歲]，體重(43.0～73.5)kg[(56.28±6.65)kg]，身高(150.0～178.5)cm[(162.36±5.72)cm]；乳腺癌121例，卵巢癌6例，葡萄胎2例，腦瘤1例。按照隨機數字表法分為對照組和試驗組各65例，兩組一般資料比較，差異無統計學意義(P> 0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法上臂輸液港植入均由導管門診經過心電定位培訓并取得上臂輸液植港植入資質固定的專科護士與醫生共同完成，避免因植港人員的操作對結果產生影響。

1.2.1對照組 ①核對醫囑，查看相關檢驗報告單及知情同意書，查詢患者編號、分組，做好患者準備，評估血管并測量植入導管的長度。②定位：參考腫瘤學護理學會(Oncology Nursing Society，ONS)推薦的導管長度預測方法，確定合適的導管長度[9]。③消毒植入側手臂，自然待干、鋪巾，建立最大化無菌屏障。④穿刺成功后將導管送至預定測量長度后抽出導絲，試抽回血，脈沖式沖管并固定。⑤醫生在穿刺點下3～5 cm處行局部麻醉后，制作囊袋。⑥用無損傷針檢查導管是否通暢后，妥善固定，術后行X射線檢查，確定導管尖端位置正確后，行健康教育并發放健康手冊。

1.2.2試驗組 上臂式植入前安置心電圖，待出現正常心電圖，并獲得P波后做好記錄，步驟①、②、③與對照組相同，④導管送入到預測長度后，使用電源轉換器連接專用導聯線，導聯線的一端與導管末端的導絲連接，另一端與RA電極片連接，觀察P波波形變化，當P波到達最高峰時，此時導管尖端位置在CAJ[10]，記錄此時穿刺點的導管刻度，并記錄心電圖，若無P波出現，表示導管未到達上腔靜脈，此時根據P波變化進行調整到正常位置。⑤導管尖端位置定位完成后，將皮膚縫合，包裹紗布及敷貼。與對照組相同，試驗組術后同樣需要行X射線胸片檢查，確定導管尖端位置正確后，行健康教育并發放健康手冊。

1.3 導管尖端位置觀察指標INS提出中心靜脈導管尖端的理想位置是上腔靜脈下1/3至上腔靜脈連接右心房的位置[11]。X射線片結果出來后，上臂輸液港導管尖端的位置由一名影像學醫生及一名導管門診的專科護士雙人核對判定，當兩人對結果有爭議時由放射科上級醫生組織討論后判定。并采用醫院自制滿意度調查表對兩組患者進行滿意度調查，總分100分，分數越高，患者滿意度越高。

1.4 統計學方法應用SPSS 25.0統計學軟件處理數據。計量資料采用獨立樣本t檢驗比較，計數資料采用卡方檢驗比較。P< 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組上臂式植入導管尖端位置準確率比較試驗組中64例導管尖端位置在理想位置，僅有1例患者導管位置過淺，準確率98.5%。對照組中59例導管尖端位置在理想位置，未到達理想位置6例，準確率90.7%。兩組準確率比較差異有統計學意義(χ2=8.252，P= 0.016)，見表2。

表2 兩組患者導管尖端位置的比較 [n(%)]

2.2 兩組患者導管移位情況比較經術后X射線檢查證實，對照組共6例患者發生導管的體內異位，其中體內導管打折2例，異位于胸壁小靜脈1例，異位于對側頭臂靜脈2例，異位于頸內靜脈1例；試驗組未發生導管異位。

2.3 兩組患者滿意度評分比較觀察組滿意度評分(98.43±1.31)分，對照組滿意度評分(92.46±3.77)分，觀察組滿意度高于對照組，差異有統計學意義(t=5.2862，P< 0.05)。

3 討論

3.1 體外測量法結合腔內心電定位技術可提高導管尖端定位的準確率本文結果表2中可以看出，采用體外測量法結合腔內心電定位技術可使得上臂式輸液港導管尖端定位準確率明顯增加(P= 0.016)。傳統的體外測量法需要患者術前經過體外測量，依據測量長度進行穿刺植入后再行X射線攝片后判斷導管尖端位置，其結果易受到患者體型及植入者主觀因素等影響。本研究采用體外測量法結合腔內心電定位的方法，是將導管送入到預測長度后鏈接專用心導聯線，根據P波波形確定導管尖端的位置，因干擾小，能清晰觀察P波的變化，有效避免單一采用心電定位技術在送管過程中由于諸多原因干擾造成無法清晰觀察到P波變化，會反復調整導管，不僅導致操作時間增加，還有可能會出現心悸、心律失常等并發癥發生。體外測量法結合腔內心電定位技術是安全的，可進一步提高定位的準確率，減少反復調港次數，減輕患者經濟負擔，降低并發癥的發生率。

3.2 體外測量法結合腔內心電定位技術可提高一次性植入成功率，節約醫療資源，減少患者成本傳統的上臂式植入輸液港在植入后到放射科行X射線片判斷導管尖端位置，若導管尖端位置不正確，患者及陪伴會折返于導管室與放射科，有時會排隊等，延誤患者治療時間。本研究采用體外測量法結合腔內心電定位技術，大大提高了導管尖端位置的準確率，降低因定位不準確導致重復操作的風險，減輕患者的經濟和心理負擔，節約患者時間、提升醫護工作效率。對于醫院來說，這項技術推廣之后，提高了導管尖端位置準確率，避免了重復調管后到放射科照片，極大減輕了放射科的就診壓力，使放射科醫療設備更有效地服務于其他必要檢查，節約了醫療資源。

綜上，體外測量法結合腔內心電定位技術確定上臂式輸液港導管尖端位置較傳統方式更加準確，患者滿意度高，值得在臨床推廣應用。