多學(xué)科合作干預(yù)對(duì)壓力性尿失禁術(shù)后患者膀胱功能恢復(fù)的影響

劉玲芳，陳德新，湯 彪，朱 玲，張佳麗

(四川省婦幼保健院婦科，四川 成都 610045)

壓力性尿失禁(stress urinary incontinence，SUI)指腹壓突然增加導(dǎo)致的尿液不自主流出[1]，臨床發(fā)病率隨著全球人口老齡化發(fā)展進(jìn)程的加速而急劇升高，SUI已經(jīng)發(fā)展成為一項(xiàng)全球性公共衛(wèi)生熱點(diǎn)問題。SVI相關(guān)手術(shù)在改善患者癥狀方面效果顯著，但因其操作常涉及尿道膀胱區(qū)域的神經(jīng)、血管及盆底支撐組織，可能會(huì)出現(xiàn)尿潴留、疼痛、膀胱穿孔、陰道壁損傷等并發(fā)癥，其中最常見的為尿潴留。很多文獻(xiàn)報(bào)道對(duì)改善尿潴留的護(hù)理措施多局限于某一專業(yè)，未建立多學(xué)科交流和合作的模式，本研究課題以婦科護(hù)士為主導(dǎo)，以婦科盆底泌尿?qū)？漆t(yī)生、心理專科醫(yī)生、中醫(yī)科醫(yī)生、營(yíng)養(yǎng)師為支撐，組建多學(xué)科合作團(tuán)隊(duì)，干預(yù)壓力性尿失禁術(shù)后患者膀胱功能恢復(fù)，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇因壓力性尿失禁在我院行經(jīng)陰道尿道中段線性懸吊術(shù)的患者，將2018年1～12月收治的98例患者作為對(duì)照組，其中輕度33例，中度30例，重度35例；合并子宮脫垂54例，合并陰道前后壁膨出85例；孕次1～12次[(4.36±1.28)次]；產(chǎn)次0～7次[(2.32±1.56)次]；年齡31～89歲[(54.41±11.56)歲]；術(shù)中出血(115.30±79.18)ml；手術(shù)時(shí)間(83.39±31.84)min。2019年1～12月102例為試驗(yàn)組，其中輕度35例，中度31例，重度36例；合并子宮脫垂56例，合并陰道前后壁膨出87例；孕次1～13次[(4.48±1.31)次]；產(chǎn)次0～7次[(2.43±1.65)次]；年齡31～91歲[(53.72±12.65)歲]；術(shù)中出血(112.54±80.23)ml；手術(shù)時(shí)間(85.98±30.65)min。兩組患者疾病種類、孕產(chǎn)次、年齡、出血、手術(shù)時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法對(duì)照組給予壓力性尿失禁手術(shù)常規(guī)護(hù)理，包括手術(shù)前的評(píng)估、準(zhǔn)備、宣教，手術(shù)后的病情觀察、診療措施執(zhí)行、疼痛管理、飲食護(hù)理、活動(dòng)指導(dǎo)等。試驗(yàn)組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上整合多學(xué)科資源，給予干預(yù)措施：①成立多學(xué)科(MDT)膀胱功能恢復(fù)管理小組：由盆底?？谱o(hù)士任組長(zhǎng)(任職要求為經(jīng)過盆底?？谱o(hù)士的規(guī)范化培訓(xùn)，本科學(xué)歷，主管護(hù)師)，其他成員有婦科護(hù)士、婦科盆底泌尿?qū)I(yè)醫(yī)生、心理科醫(yī)生、中醫(yī)科醫(yī)生、營(yíng)養(yǎng)師組成。管理小組的制度職責(zé)由婦科主任、護(hù)士長(zhǎng)審定，組長(zhǎng)負(fù)責(zé)日常具體事務(wù)管理和人員協(xié)調(diào)。每月定期召開會(huì)議，總結(jié)壓力性尿失禁手術(shù)后患者膀胱功能恢復(fù)中存在的問題，討論下一步改進(jìn)措施，監(jiān)督實(shí)施效果，確保多學(xué)科融合。②MDT干預(yù)方法：A.建立自主管理模式：入院后由婦科盆底泌尿?qū)？漆t(yī)生和責(zé)任護(hù)士共同指導(dǎo)患者建立排尿日記和飲水計(jì)劃(手術(shù)禁食期間不執(zhí)行飲水計(jì)劃)。記錄每次排尿量、時(shí)間及感覺。晨起至18：00每間隔2小時(shí)飲水200～250 ml，飲用流食或飲料減去相應(yīng)分量的飲水。18：00以后原則上不飲水，22：00以后禁止飲水[2]。責(zé)任護(hù)士每日評(píng)估，根據(jù)患者尿量及飲水習(xí)慣及時(shí)和主管醫(yī)生溝通，動(dòng)態(tài)調(diào)整。B.盆底功能鍛煉[3]：采用臥位、站立位、坐位三種體位，手術(shù)前由盆底?？谱o(hù)士集中指導(dǎo)，手術(shù)后責(zé)任護(hù)士一對(duì)一指導(dǎo)直至患者康復(fù)出院。C.心理干預(yù)：入院當(dāng)日由病房取得心理咨詢師的護(hù)士運(yùn)用抑郁癥篩查量表和焦慮篩查量表對(duì)患者進(jìn)行心理評(píng)估，根據(jù)不同的分值采取不同的處理方法。0～4分，責(zé)任護(hù)士加強(qiáng)管理，病房定期開展病友座談會(huì)、藝術(shù)治療、健康講座；>4分，心理科醫(yī)生與患者面評(píng)，根據(jù)診斷結(jié)果給予心理指導(dǎo)、藥物治療、一對(duì)一心理咨詢，責(zé)任護(hù)士嚴(yán)密觀察患者的言行及情感變化，指導(dǎo)準(zhǔn)時(shí)用藥，加強(qiáng)巡視或?qū)Ｈ耸刈o(hù)。D.營(yíng)養(yǎng)科支持：入院當(dāng)日責(zé)任護(hù)士完成對(duì)患者第一步營(yíng)養(yǎng)篩查，篩查分為四個(gè)項(xiàng)目：體重指數(shù)是否<18.5、3個(gè)月前的體重變化；1周前的飲食改變；有無ICU治療、腫瘤等嚴(yán)重疾病。任何一項(xiàng)有問題，直接由營(yíng)養(yǎng)師進(jìn)行第二步營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)。每日下午5點(diǎn)前營(yíng)養(yǎng)師通過HIS系統(tǒng)查看第二日手術(shù)患者病歷，按照“快速康復(fù)”的要求，確定患者術(shù)前、術(shù)后營(yíng)養(yǎng)液的配置。E.中醫(yī)干預(yù)：耳穴壓豆治療和電針治療[4]。所有患者術(shù)后第一天預(yù)防性使用耳穴壓豆治療，5～6次/天，10～15分鐘/次，連續(xù)按壓3～5天?；颊甙纬蚬苡帽銛y式B超測(cè)定殘余尿，殘余尿>100 ml，由中醫(yī)科醫(yī)生進(jìn)行電針治療，先用普通針刺三陰交、中極、水道、雙側(cè)陰陵泉等穴位，再使用電針儀，30分鐘/次，1次/天，直到B超監(jiān)測(cè)殘余尿合格。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)比較兩組患者術(shù)后留置尿管時(shí)間、導(dǎo)尿次數(shù)和術(shù)后1個(gè)月殘余尿量。分別于術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月采用尿失禁影響問卷簡(jiǎn)版(IIQ-7)和盆底功能障礙問卷簡(jiǎn)版(PFDI-20)[5]進(jìn)行評(píng)價(jià)，IIQ-7從體力勞動(dòng)、交通出行、社會(huì)功能、心理情感等四個(gè)維度七個(gè)條目進(jìn)行評(píng)分，影響程度由輕到重依次計(jì)0～3分；PFDI-20評(píng)價(jià)最近3個(gè)月的膀胱、腸道和盆腔的癥狀，從“沒有”到“嚴(yán)重影響”分別計(jì)0～4分，分值越高提示對(duì)生活質(zhì)量影響越大。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料的比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料的比較采用秩和檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后留置尿管時(shí)間、導(dǎo)尿次數(shù)和術(shù)后1個(gè)月膀胱殘余尿量比較試驗(yàn)組留置尿管時(shí)間短于對(duì)照組，導(dǎo)尿次數(shù)少于對(duì)照組，術(shù)后一個(gè)月殘余尿量情況好于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者術(shù)后留置尿管時(shí)間、導(dǎo)尿次數(shù)和術(shù)后1個(gè)月膀胱殘余尿量比較

2.2 兩組患者術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月IIQ-7和PFDI-20評(píng)分比較術(shù)后3個(gè)月兩組患者IIQ-7和PFDI-20評(píng)分均較之前顯著下降，且試驗(yàn)組評(píng)分顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月IIQ-7和PFDI-20評(píng)分比較 (分)

2.3 試驗(yàn)組患者實(shí)施心理干預(yù)、電針治療及營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)情況試驗(yàn)組102例患者，心理評(píng)分>4分有5例，由心理科醫(yī)生進(jìn)行面評(píng)，根據(jù)面評(píng)結(jié)果實(shí)施心理干預(yù)；營(yíng)養(yǎng)篩查后進(jìn)入第二步營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)的有3例；102例患者手術(shù)后均采用耳穴壓豆預(yù)防尿潴留，26例患者殘余尿>100 ml，采取了電針治療，其中21例3天后殘余尿合格，未再置尿管，5例重置尿管。

3 討論

有報(bào)道指出[6]，排尿功能障礙及尿潴留是SUI手術(shù)后應(yīng)考慮的主要風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重者可出現(xiàn)逼尿肌功能損傷的情況，臨床處理非常棘手。MDT護(hù)理模式是一種整合多學(xué)科知識(shí)的護(hù)理模式，更能體現(xiàn)護(hù)士在疾病預(yù)防、治療、康復(fù)中的職能。

合理飲水計(jì)劃由泌尿?qū)？漆t(yī)生和護(hù)士共同參與管理，目的是為了防止膀胱尿量過多或過少，保持膀胱收縮和舒張功能接近正常，實(shí)施過程中醫(yī)生護(hù)士一體化管理，患者病情變化時(shí)能迅速做出決策并實(shí)施，更能體現(xiàn)以患者為中心。盆底肌鍛煉能促進(jìn)盆底肌肉群肌張力的恢復(fù)，增強(qiáng)括約肌與逼尿肌的協(xié)調(diào)性。試驗(yàn)組術(shù)前都進(jìn)行了心理初篩，對(duì)患者的心理狀態(tài)評(píng)估客觀、準(zhǔn)確，采取的護(hù)理措施更有針對(duì)性，護(hù)士聯(lián)合心理科醫(yī)生消除患者的不良情緒更科學(xué)，更能有效提高患者對(duì)手術(shù)的適應(yīng)能力，預(yù)防尿潴留的發(fā)生。圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)管理是改善臨床結(jié)局的關(guān)鍵一環(huán)[7]，營(yíng)養(yǎng)師術(shù)前查看患者資料，針對(duì)篩查結(jié)果制定個(gè)性化的營(yíng)養(yǎng)餐，有利于患者快速康復(fù)。中醫(yī)科醫(yī)師和責(zé)任護(hù)士共同參與患者殘余尿量的管理，病房建立“殘余尿量登記本”，對(duì)殘余尿量100～300 ml的患者，暫緩留置尿管，使用電針治療。刺激相應(yīng)經(jīng)絡(luò)穴位調(diào)節(jié)臟腑氣血，從而調(diào)節(jié)膀胱功能，改善尿道括約肌和膀胱逼尿肌，達(dá)到治療尿潴留的目的。試驗(yàn)組26例患者殘余尿大于100 ml，21例通過治療殘余尿合格，治愈率達(dá)到80%以上。耳穴壓豆操作簡(jiǎn)單易行，具有疏通經(jīng)絡(luò)的作用，可常規(guī)預(yù)防性使用減少尿潴留的發(fā)生。本研究通過多學(xué)科合作干預(yù)，試驗(yàn)組留置尿管時(shí)間、導(dǎo)尿次數(shù)、術(shù)后三個(gè)月殘余尿量均少于對(duì)照組，說明多學(xué)科合作干預(yù)有利于患者膀胱功能恢復(fù)；試驗(yàn)組術(shù)后3個(gè)月IIQ-7和PFDI-20評(píng)分也低于對(duì)照組，提示患者生活質(zhì)量改善明顯，利于恢復(fù)社會(huì)角色。

綜上，以護(hù)理為主導(dǎo)，?？漆t(yī)師、心理醫(yī)師、中醫(yī)的針灸療法和營(yíng)養(yǎng)師多學(xué)科合作干預(yù)可更好促進(jìn)SUI術(shù)后患者膀胱功能恢復(fù)，明顯降低尿潴留的發(fā)生。