人工肱骨頭置換術與微創鎖定加壓鋼板內固定治療對老年肱骨近端骨折患者臨床療效、疼痛及肩關節功能的影響

解金三，陳 鋒

(平煤神馬醫療集團總醫院，河南 平頂山 467000)

老年人由于骨骼有機成分減少、無機鹽成分增加，具有彈性小、硬度大的特點，因而在一些暴力的作用下極易導致骨折，并且易發生在肱骨近端[1]。肱骨近端骨折端血液流動運行的情況不佳，給臨床治療帶來較大的困難[2]。對于該處發生骨折后的處理，最重要的是使損傷部位關節恢復正常的運動功能[3]。人工肱骨頭置換術(Humeral head replacement，HHR)時傳統的可幫助患者減輕損傷關節的疼痛、增加肩關節活動范圍，并有效治療嚴重而復雜的肱骨近端骨折的手段之一[4]。然而老年人的身體機能往往比較衰弱，疼痛以及創傷將嚴重影響骨折部位、軟組織和肩關節功能的恢復[5]。微創鎖定加壓鋼板固定(locking compression plate，LCP)技術逐漸成為一項成熟的治療技術，為高齡患者提供了一項可供選擇的治療手段。本文通過對90例老年肱骨近端骨折患者的臨床資料進行回顧性分析，觀察HHR與LCP對老年肱骨近端骨折患者臨床療效、疼痛及肩關節功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料2014年3月至2019年3月我院收治的90例老年肱骨近端骨折患者，納入標準：①影像學相關檢查提示Neer三部分、四部分骨折者；②年齡≥60歲者；③臨床資料完整無缺失者；④入院時間不超過傷后6 h者；⑤患者均自愿簽署知情同意書。⑥滿足人工肱骨頭置換術與微創鎖定加壓鋼板內固定治療手術適應證者[6]。排除標準：①合并多處骨關節損傷者；②合并多處器官和組織先天性疾病或嚴重的損傷者；③嚴重精神類疾患、癡呆、意識障礙等無法配合研究者；④半年內有相關手術史者；⑤對手術所用藥物過敏者。其中43例行HHR治療(HHR組)，47例行LCP治療(LCP組)。兩組年齡、性別、病程及Neer分型等比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法HHR組行人工肱骨置換術?；颊呷⊙雠P位，頭偏向健肢側并墊高患側肩部，氣管插管后在心電監護下行全麻術。消毒鋪巾后分離關節囊并使用拉鉤將骨折端充分暴露，將患側肩關節外旋20～35°使肱骨頭充分脫出，仔細清除凝結的血塊和游離的碎骨。將尺寸合適的假體頭模具再次與自然肱骨頭進行仔細比對，并使用髓腔銼擴髓試裝假體。將肱骨頭與兩結節間的角度調節為35°，將準備好的假體完全裝入。假體安裝完畢后沖洗髓腔并注入骨水泥，待骨水泥硬化后對結節進行復位，使其固定在假體翼上。最后置放引流管，關閉和縫合創口。

LCP組行微創鎖定加壓鋼板內固定術?；颊呷⊙雠P位，并適當抬高患者健側肩部，行全身麻醉。術前利用X射線兩區患肢骨折線長度，按肱骨外形準備合適鋼板。消毒鋪巾，暴露三角肌，并縱行切開三角肌顯露出肱骨大結節及骨折處。首先在X射線輔助下完成骨折復位，糾正肱骨內外翻或旋轉。連接接骨板與肱骨，鋼板遠端穿過三角肌。將預定鋼板從此通道插入，并在C臂機X射線的下確定鋼板位于鞏固前外側中心位置，并于遠端作一兩厘米長的切口使鋼板遠端暴露。用克氏針固定LCP鋼板近端，進一步完成患側肩關節復位后再次固定鋼板遠端。在C臂機X射線的確認下，分別于鋼板近側及遠側鉆3～4個孔，并旋入鎖定螺釘，最后用縫線縫合骨碎端與鋼板近端小孔。最后再次確認LCP鋼板位置，滿意后關閉創面。兩組術后均進行常規抗感染等治療和康復鍛煉，并于術后6周進行患側肩部X射線檢查，了解恢復情況。

1.3 觀察指標①分別于術后3、12、16周采用VAS疼痛評分表[7]對兩組疼痛程度進行評估比較。滿分10分，其中7～10分表示疼痛劇烈，難以忍受；4～6分為疼痛較強烈，但尚可忍受；1～3分為疼痛較輕；0分為完全無疼痛。②肩關節功能以Constanst評分[8]評估，該項評分的內容由疼痛(15分)、肌力(25分)、功能活動(20分)、肩關節活動度(40分)組成。③以Neer評分[9]評估療效，內容包括肩關節疼痛(占總分35%)，肩關節功能(占總分30%)，活動范圍(占總分25%)以及解剖位置(占總分10%)；最高分為100分。療效評價：總分90分以上為佳，80～90分為良，70～79分為可，70分以下為差?？傆行?(佳+良)/總例數×100%。④記錄兩組手術時間、術中失血量以及住院時間，手術時間、住院時間越短、術中出血量越少則代表手術進展快、操作質量高以及骨折恢復快。⑤術后并發癥及翻修手術情況，于術后16周進行統計和比較。

1.4 統計學方法應用SPSS 14.0統計學軟件處理數據。計量資料以均數±標準差表示，采用重復測量數據的方差分析或t檢驗；計數資料以百分比(%)表示，采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組VAS疼痛評分比較HHR組術后第3、12、16周VAS評分均高于LCP組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組術后3、12、16周VAS疼痛評分比較 (分)

2.2 兩組Constanst評分比較LCP組Constant評分總分高于HHR組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組Constanst評分比較 (分)

2.3 兩組Neer評分比較LCP組肩關節Neer各項內容評分及總分高于HHR組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組Neer評分比較 (分)

2.4 兩組療效比較臨床療效HHR組佳21例、良13例、可11例、差2例，總有效率72.34%；LCP組佳19例、良20例、可3例、差1例，總有效率90.70%；LCP組總有效率高于HHR組(χ2=4.939，P= 0.026)。

2.5 兩組手術時間、術中失血量及治療時間比較兩組手術時間、術中失血量及治療時間比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表5。

表5 兩組手術時間、術中失血量及治療時間比較

2.6 兩組術后并發癥及翻修手術情況LCP組術后發生并發癥3例(6.38%)，其中術后頭壞死1例、肩峰撞擊1例以及螺釘穿出1例；HHR組發生術后并發癥10例(23.26%)，其中肩關節不穩定3例，肩袖損傷3例，異位骨化2例，脫位1例以及淺部感染1例。LCP組并發癥發生率低于HHR組(χ2=5.173，P= 0.023)。兩組手術后均無翻修手術的情況發生。

3 討論

目前HHR以及LCP治療是臨床上常用的兩項內固定技術，大量研究證明，兩者均可有效完成損傷處的復位，糾正肱骨內外翻或旋轉，但其各自的優勢和劣勢之間的差異都可以在不同程度上影響術后患者疼痛、肩關節功能，進而造成不同的愈合后果[10]。

HHR是對由于復雜性骨折、嚴重異位而無法重建的肱骨肩關節使用人工假體置換的治療技術[11]。該項治療技術選擇將含有多種組合材料共同組成的，符合人體構造及功能的人工肱骨假體植入受到損傷的部位內，可以代替嚴重損傷的肱骨，從而減少由于骨折給患者造成的生理不適和心理創傷，并能有效的恢復受到損傷的部位的功能[12]。而傳統置換術需要鋼板按照骨的形狀精確塑性，因而操作難度也隨之增加[13]。隨著微創技術的發展合改進，將微創融入對四肢骨折的治療已經被越來越多人群認可。本研究結果顯示，LCP組術后第3、12、16周VAS評分均低于HHR組，且LCP組Neer評分及Constant評分總分均高于HHR組；LCP組Neer評分總有效率高于HHR組；表明兩組所用手術治療的方式均可有效治療肱骨近端骨折，而LCP治療在此基礎上還具有減輕術后肩關節頭痛、促進肩關節功能恢復的好處[14]。

LCP是一種無需剝離骨膜，只需通過小切口在骨折近端與遠端使用器械牽引而可實現骨折復位的微創治療手段[15]。該項技術的主要原則是解剖復位、堅強的內固定，以及無創操作和早期無痛活動[16]。與傳統人工肱骨關節置換術相對比，其主要的優勢是多方面的。首先該項技術可以運用加壓固定的原理，通過近端螺釘與遠端螺釘固定鋼板，可有效的維持肩關節的穩定性，同時也可以滿足對于粉碎區的橋接固定[17]。其次，在傳統置換術中，為滿足治療的需求，術中往往需要逐層剝離肱骨上方組織，可改變和干擾肩關節周圍軟組織對盂肱關節的正常支配。手術過程中使用拉鉤對三角肌等處的牽拉，可能造成三角肌周圍的神經組織如腋神經的損傷，而導致肩關節在術后活動時出現不穩定的現象、肩袖損傷以及肩關節功能嚴重受限[18]。由于手術創面大，使大量組織暴露在空氣中，加大了術后感染的概率，不利于術后康復。而無創的技術在手術中的應用能夠有效的減少術中牽拉及對周圍軟組織、神經的損傷。因而相對于人工肱骨置換術的方式，具有傷害小、恢復快等優勢[19]。王亦合等[20]研究顯示，LCP對于骨骼和血運的損傷較小，進而減少了術后后頭壞死、肩峰撞擊、螺釘穿出、肩關節不穩定、肩袖損傷、異位骨化、脫位以及淺部感染各項并發癥的發生率。在本研究中，HHR組術后3例發生肩關節不穩定，3例肩袖損傷，2例異位骨化、1例脫位以及1例淺部感染，并發癥發生率為23.26%。LCP組并發癥發生率較HHR組低。可見術后并發癥并沒有具體的可行方法規避，需要施術者加強操作熟練度。

綜上所述，HHR與LCP治療均可有效治療老年肱骨近端骨折，但后者兼具減輕術后疼痛、加速肩功能恢復的優勢，且并發癥發生率小、安全性更高。