尺骨莖突骨折對小切口復位外固定架固定術治療橈骨遠端骨折療效的影響

余 華，李少星，劉戰立

(成都醫學院第一附屬醫院 a.骨科，b.婦產科，四川 成都 610500)

橈骨遠端骨折(DRF)在臨床上比較常見，多發于老年人群，臨床上一般予以保守治療；但對于不穩定性DRF，常需要采用手術進行復位和固定治療[1，2]。小切口復位外固定架固定術是近年來廣泛應用的一種DRF手術方式，相比以往的切開復位內固定術等造成的手術創傷更小，可有效維持橈骨高度，手術療效好[3]。據文獻報道，不穩定性DRF患者中出現尺骨莖突骨折的患者占比50%以上[4]，而其手術治療過程中對尺骨莖突骨折是否需要作固定處理一直存在著較大爭議，關于DRF的手術治療療效與尺骨莖突骨折的關系目前不十分清楚。本研究旨在探討尺骨莖突骨折對DRF小切口復位外固定架固定術的治療療效的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2016年3月至2019年3月在我院行手術治療的不穩定性DRF患者90例，納入標準：①符合DRF的診斷標準者[5]；②均為單側、不穩定性DRF者；③年齡18～70歲；④均采用小切口復位外固定架固定術治療者；⑤病例資料完整、均完成6個月隨訪者。排除標準：存在嚴重感染、既往骨折史、合并嚴重器質性疾病、惡性腫瘤者。本研究經本院醫學倫理委員會批準，研究設計符合《赫爾辛基宣言》。90例DRF患者中有52例發生尺骨莖突骨折，其中尺骨莖突體部和尖端骨折27例為A組；尺骨莖突基底部骨折25例為B組；42例未發生尺骨莖突骨折為C組，三組性別、年齡、受傷原因、受傷至手術時間和骨折AO分型等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 三組一般情況比較

1.2 手術方法患者取仰臥位躺下，以小切口切開骨折斷端并進行復位處理，用克氏針對骨折斷端的近、遠端進行臨時固定，經皮分別置入2枚外固定架固定螺釘于橈骨中下段和第2掌骨位置。經直視確認復位滿意后，將各個鎖固螺母擰緊。對于骨折端相對穩定者則將克氏針直接拔出；穩定性欠佳者，則留置克氏針，并將其折彎留在皮外，放置入引流管，沖洗并縫合切口。檢查下尺橈關節的穩定性，尺骨莖突骨折不予以內固定治療處理。術后均行預防感染和消腫治療，依據患者恢復情況在術后1～2個月拆除外固定支架和克氏針。三組患者術后均通過電話和門診進行6個月的隨訪

1.3 觀察指標①手術療效與恢復情況：記錄三組術后DRF的愈合時間，并采用Dienst功能評分對患者的手術治療效果進行評價，記錄三組末次隨訪時的腕關節功能恢復的優良率，以腕關節活動、握力恢復正常、沒有疼痛感為優，腕關節活動受到輕微限制、握力恢復正常、偶爾疼痛為良，腕關節活動受限、疼痛未消失為差[6]。②影像學指標：采用正側位X射線片測量三組患者末次隨訪的尺偏角、橈骨高度、掌傾角。③腕關節活動度：用角度測量尺測量三組末次隨訪的掌屈、背伸、旋后等腕關節活動度情況。④統計三組隨訪期間的并發癥發生率。

1.4 統計學方法應用SPSS 21.0軟件分析數據。計數資料以 %表示，采用卡方檢驗；計量資料以均數±標準差表示，比較采用方差分析。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組手術治療效果與骨折愈合時間比較三組手術治療后的優良率分別為92.00%、96.30%和92.11%，三組術后骨折愈合時間和腕關節功能恢復優良率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 三組手術治療效果與骨折愈合時間比較

2.2 三組治療后影像學指標比較經手術治療后，三組末次隨訪的影像學指標差異均無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 三組患者末次隨訪影像學指標比較

2.3 三組末次隨訪時腕關節活動度比較三組末次隨訪時的腕關節活動度比較差異均無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 三組末次隨訪時腕關節活動度比較 (°)

2.4 三組術后并發癥發生率比較三組術后并發癥發生率比較差異無統計學意義(χ2=0.008，P>0.05)，見表5。

表5 三組術后并發癥發生率對比 [n(%)]

3 討論

已有研究表明，小切口復位外固定架固定術治療DRF患者具有微創、損傷小、固定穩定性高以及術后骨折愈合快等優勢，療效顯著[7，8]。本研究中結果顯示三組患者經手術治療后的優良率分別為92.00%、96.30%和92.11%，表明應用小切口復位外固定架固定術治療DRF較好的臨床療效，與謝其林[1]的研究結果較為一致。DRF患者常伴有尺骨莖突骨折，張俊等[9]在研究中指出，DRF患者中有近半數以上可合并尺骨莖突骨折，本研究中發現有57.78%的DRF患者伴有尺骨莖突骨折，與上述報道較為一致。尺骨莖突參與三角纖維軟骨復合體(TFCC)的組成，而TFCC在維持下尺橈關節的穩定性中扮演著重要角色。DRF患者發生尺骨莖突骨折時，TFCC可能也發生損傷而喪失對尺骨遠端及橈骨遠端的牽拉，影響下尺橈關節的穩定性和腕關節功能，但DRF合并尺骨莖突骨折是否會影響DRF患者手術治療后的腕關節功能恢復以及其與手術治療療效的關系目前仍不明確，這也是臨床研究學者一直比較關注的問題。

對于手術治療DRF的療效與尺骨莖突骨折關系的爭議目前主要集中在是否需要進行尺骨莖突固定處理以及是否影響其手術療效兩方面，有部分學者認為尺骨莖突骨折會損傷TFCC而引起下尺橈關節不穩定，若不進行手術處理會影響術后腕關節功能的恢復，例如Kramer等[10]認為此類患者感受到的疼痛感更強，且具有較高的下尺橈關節不穩定發生率。Richards等[11]也表示50%以上DRF患者發生尺骨莖突骨折后將會出現骨不連，影響術后下尺橈關節穩定性，并認為若在手術固定治療中予以恰當處理可能更有利于患者術后康復。而本研究中三組術后均未出現骨不連的情況，表明尺骨莖突骨折可能不會對DRF患者下尺橈關節穩定性和手術治療效果造成影響，故在手術過程中無需處理。不少國內外學者均累出類似的結論[12，13]。本研究中結果顯示，三組術后骨折愈合時間、優良率、術后影像學指標、腕關節活動度和并發癥發生率均沒有明顯差異，得出了與以上學者較為類似的結果。這可能是由于DRF患者雖伴有尺骨莖突骨折，但未損傷TFCC，所以并沒有對術后腕關節功能的恢復造成不利影響[14]。

本研究中A組患者屬于TFCC附著處遠端的尺骨莖突骨折，其TFCC結構基本沒有損傷，故基本不會影響到下次橈關節的穩定性及術后恢復，屬于穩定骨折，手術時可不進行內固定處理；B組屬于TFCC附著處近端的骨折，移位越大表示所承受暴力越大，其術中是否需要處理目前尚無定論。但有學者認為可在固定手術中檢查下尺橈關節是否穩定，若穩定性較好則無需處理，若穩定性不好則應予以固定治療[15]。

綜上，小切口復位外固定架固定術治療橈骨遠端骨折療效較好，患者是否合并尺骨莖突骨折不影響其術后腕關節活動度、功能恢復及并發癥發生率。