世居高原患者在低海拔地區(qū)行心臟手術(shù)的麻醉管理

劉夢(mèng)雪，王 曼，黃克力，范 丹，3b，雷 遷，3b，魏新川，3b

(1.川北醫(yī)學(xué)院研究生院，四川 南充 637000；2.電子科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院生物工程系，四川 成都 610054；3.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院 a心外科；b麻醉科，四川 成都 610072)

醫(yī)學(xué)上通常將海拔2500米以上定義為有臨床意義的高原。在高原地區(qū)，動(dòng)脈血氧飽和度(SpO2)降至95%以下[1]。長(zhǎng)期在缺氧環(huán)境生活的人群，機(jī)體各系統(tǒng)產(chǎn)生明顯的改變，與平原患者相比，麻醉管理有許多不同之處。本研究通過(guò)回顧分析世居高原心臟患者的圍術(shù)期資料，總結(jié)麻醉管理要點(diǎn)，以期減少患者早期并發(fā)癥危險(xiǎn)因素，提升患者預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2013年1月至2018年12月在四川省人民醫(yī)院心臟外科行心臟手術(shù)的患者101例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①世居地海拔>2500米，患者出生成長(zhǎng)于該地或居住時(shí)間超過(guò)六年[2]；②采用靜吸復(fù)合全身麻醉；③需打開(kāi)心包，行體外循環(huán)和升主動(dòng)脈阻斷。排除標(biāo)準(zhǔn)包括：未行體外循環(huán)者、急診手術(shù)者、病歷資料不全者。其中男31例，女70例；年齡(38.6±17.8)歲；體重指數(shù)(BMI)(21.9±4.3)kg/m2，世居地海拔(3166.1±454.0) m。其中合并高血壓病11例(10.9%)，糖尿病1例(1.0%)，腦梗死5例(5.0%)，心力衰竭3例(3.0%)，慢性阻塞性肺病1例(1.0%)。左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)(64.8±8.5) %。其中瓣膜置換或成形48例(47.5%)，房/室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)(ASDR/VSDR)40例(39.6%)，冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(coronary artery bypass grafting，CABG)1例(1.0%)，主動(dòng)脈置換7例(7.0%)，其他5例(5.0%)。

1.2 方法所有患者均采用靜吸復(fù)合全身麻醉，行橈動(dòng)脈穿刺監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈血壓，置入三腔中心靜脈導(dǎo)管監(jiān)測(cè)中心靜脈壓。記錄術(shù)前(T1)、體外循環(huán)結(jié)束(T2)、手術(shù)結(jié)束(T3)的Hb和乳酸(Lac)值，手術(shù)前后PH情況和腦鈉肽(BNP)濃度。記錄所有患者的圍術(shù)期資料，并根據(jù)患者是否發(fā)生術(shù)后早期并發(fā)癥(術(shù)后30天內(nèi)發(fā)生的并發(fā)癥)將患者分為并發(fā)癥組和無(wú)并發(fā)癥組。并發(fā)癥包括：惡性心律失常(引起循環(huán)波動(dòng)、需藥物或電復(fù)律)、心跳驟停、再次開(kāi)胸止血、腦梗死(CT或MRI診斷)、需透析的急性腎功能衰竭(RIFLE[3])、低心排綜合征(心指數(shù)< 2.0L/(min·m2)、收縮壓< 90 mmHg，伴低灌注和低血容量的表現(xiàn)[4])等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 23.0軟件統(tǒng)計(jì)處理。正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差形式描述，組間比較采用t檢驗(yàn)或重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)的方差分析；非正態(tài)分布的計(jì)量資料以M(Q1，Q3)表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(百分比)描述，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。危險(xiǎn)因素分析采用Logistic回歸分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中Hb、Lac、BNP變化T2患者Hb較術(shù)前下降，同時(shí)Lac升高，T3患者Hb升高、Lac下降，術(shù)后診斷PH患者減少(P<0.05)，術(shù)后BNP輕度升高。見(jiàn)表1。

表1 手術(shù)前后Hb、Lac、PH和BNP比較 (n=101)

2.2 并發(fā)癥危險(xiǎn)因素分析9例(8.9%)患者出現(xiàn)術(shù)后早期并發(fā)癥，其中1例低心排綜合征患者死于心源性休克。單因素分析表明并發(fā)癥組和無(wú)并發(fā)癥組在高齡、NYHA(III～I(xiàn)V級(jí))分級(jí)、肌酐、手術(shù)時(shí)間、CPB、阻斷時(shí)間等方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，無(wú)并發(fā)癥組術(shù)后轉(zhuǎn)歸優(yōu)于并發(fā)癥組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者的資料比較

2.3 并發(fā)癥危險(xiǎn)因素Logistic回歸分析高齡是發(fā)生并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，β值-2.965，waldχ2=8.671，標(biāo)準(zhǔn)誤1.007，OR：0.052，95%CI：0.007～0.371，P=0.003。

3 討論

與平原地區(qū)人群相比，長(zhǎng)期處于低壓缺氧狀態(tài)的世居高原患者產(chǎn)生適應(yīng)性變化。骨骼肌肉系統(tǒng)的改變對(duì)麻醉管理影響不大，但呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)的一些變化值得重視。例如，在高海拔地區(qū)，由于肺部缺氧，導(dǎo)致缺氧性肺血管收縮，這表現(xiàn)為肺動(dòng)脈高壓。同時(shí)，血紅蛋白水平隨著海拔高度而穩(wěn)步上升，增加Hb會(huì)增加全身氧含量，但是升高的Hct水平會(huì)增加血液粘度，改變血液流變學(xué)，降低心輸出量和氧氣的輸送，因此，高原患者的麻醉管理需要根據(jù)其自身病理生理變化進(jìn)行調(diào)整。

心臟術(shù)后死亡主要與患者本身危險(xiǎn)因素(95.8%)相關(guān)，如年齡、腎功能損傷、胰島素治療的糖尿病以及慢性肺疾病等[5，6]。Logistic回歸分析的結(jié)果顯示僅高齡為患者術(shù)后早期并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素，表明術(shù)前積極改善患者本身危險(xiǎn)因素、術(shù)中根據(jù)患者自身高海拔病理生理特點(diǎn)進(jìn)行有效管理，有利于減少患者發(fā)生早期并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素。

3.1 血紅蛋白濃度久居高原的人群對(duì)低壓缺氧環(huán)境產(chǎn)生代償，呈現(xiàn)促紅細(xì)胞生成活動(dòng)和Hb濃度增加的表現(xiàn)。因此，世界衛(wèi)生組織建議根據(jù)海拔對(duì)高原人群貧血進(jìn)行校正，范圍從海拔1000米(在原標(biāo)準(zhǔn)上加0.2 g/dl)到4500米(在原標(biāo)準(zhǔn)上加4.5 g/dl)[7]。但也有報(bào)道指出，根據(jù)海拔高度校正Hb可導(dǎo)致校正過(guò)度，引起貧血、紅細(xì)胞增多癥和慢性高山病的錯(cuò)誤分類(lèi)[8]。盲目糾正貧血致使紅細(xì)胞壓積升高會(huì)增加血液黏度、降低心輸出量和氧氣輸送，導(dǎo)致慢性高山病和血栓形成的概率增加[9]。

本研究患者在校正前后分別診斷中重度貧血患者10例和27例。評(píng)估患者的貧血表現(xiàn)和心功能后，5例重度貧血患者術(shù)前輸血治療，所有患者術(shù)中根據(jù)Hb、出血量、Lac、經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖判斷心功能綜合考慮是否輸血，置入漂浮導(dǎo)管的患者根據(jù)SvO2評(píng)估患者氧供需狀態(tài)，同時(shí)使用自體血回收減少異體輸血和輸血并發(fā)癥。術(shù)后SpO2不穩(wěn)的患者，結(jié)合血常規(guī)檢查，排除肺部感染、心功能不全加重等因素后輸血治療，積極改善氧供。表1中的Lac變化說(shuō)明患者的組織氧合改善，輸血是合理有效的。

對(duì)于世居高原患者術(shù)中Hb應(yīng)該維持在何水平并無(wú)定論，應(yīng)該根據(jù)患者術(shù)前Hb水平、氧供需狀態(tài)和相關(guān)監(jiān)測(cè)指標(biāo)綜合考慮進(jìn)行個(gè)體化管理，如SpO2、動(dòng)脈和混合靜脈血氧飽和度、腦組織氧飽和度、體外循環(huán)回路動(dòng)靜脈血氧飽和度等，這些監(jiān)測(cè)有助于個(gè)體化的Hb管理，及時(shí)發(fā)現(xiàn)缺氧狀態(tài)。

3.2 肺動(dòng)脈高壓麻醉和手術(shù)與PH患者顯著增加的死亡率有關(guān)，這主要是由于右心衰竭，心律失常，術(shù)后低氧血癥和心肌缺血所致[10]。本組患者術(shù)前診斷PH58例，其中輕度45例，中重度13例。輕癥患者無(wú)需特殊處理，但要注意避免加重PH的危險(xiǎn)因素。中重度患者除了避免危險(xiǎn)因素外，還應(yīng)進(jìn)行積極進(jìn)行降低肺動(dòng)脈壓的治療，如限制液體入量、輸注紅細(xì)胞懸液改善攜氧能力、波生坦降壓等。

PH患者麻醉策略是減少增加肺血管阻力的因素(如心肌缺血、低氧血癥、高二氧化碳血癥、低體溫等)和維持右心輸出量。誘導(dǎo)前評(píng)估氣道，充分預(yù)給氧，根據(jù)ETCO2、氣道壓、血?dú)饨Y(jié)果調(diào)整呼吸參數(shù)，避免缺氧性肺血管收縮、高碳酸血癥、酸中毒和氣道高壓。術(shù)中注意體溫監(jiān)測(cè)。需注意的是，心律失常也是PH的并發(fā)癥之一。因此，術(shù)前重視心律失常的糾正，術(shù)后予以足夠的鎮(zhèn)痛，注意患者氧合情況，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)和控制術(shù)后心律失常。本研究58例PH患者術(shù)前17例合并心律失常，術(shù)后1例室顫合并PH患者，PH對(duì)癥處理后恢復(fù)竇性心律。術(shù)后診斷PH患者數(shù)量減少，說(shuō)明麻醉過(guò)程平穩(wěn)，未使患者PH惡化，BNP相較于術(shù)前僅輕度升高，提示患者總體心功能穩(wěn)定。

四川盆地毗鄰青藏高原，由于醫(yī)療技術(shù)發(fā)展的不平衡，大量高原地區(qū)患者需要到低海拔的四川盆地行手術(shù)治療。熟悉高原患者的病理生理，制定個(gè)體化的麻醉方案，可提升患者手術(shù)麻醉的安全。