路徑式呼吸功能訓練對微創食管癌根治術后患者心肺功能及預后的影響

耿 萍，彭紀芳，駱金華

(江蘇省人民醫院胸外科，江蘇 南京 210009)

我國2018年新發食管癌25.8萬，占全球新發食管癌(57.2萬)的55%[1]。微創食管癌根治術(minimal invasive esophagectomy，MIE)是治療食管癌的有效方法，但手術創傷、麻醉藥物、術后疼痛等均會影響患者呼吸功能，導致術后肺部感染等并發癥發生。有效的呼吸功能訓練能夠減少MIE術后并發癥的發生，改善患者心肺功能[2，3]。路徑式呼吸功能訓練以訓練時間為橫軸，以訓練項目及內容為縱軸，為患者制定個性化、規范化的訓練方案，可為護理人員及患者提供呼吸功能訓練最佳路徑指引，從而保證訓練質量[4]。目前還少有路徑式呼吸功能訓練在MIE患者的研究報道。本文以血氣指標、肺功能等為切入點，分析路徑式呼吸功能訓練在MIE患者中的應用效果。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2018年5月至2019年8月我院收治的MIE患者93例，均符合《食管癌規范化診治指南》[5]診斷標準，且經病理學及影像學檢查確診，患者或家屬知情同意，排除術中術后出現嚴重并發癥者。男64例，女29例，年齡48～66歲，腫瘤直徑1.5～6.0 cm。采用隨機數字表法分為試驗組49例和對照組44例，兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組MIE患者基線資料比較

1.2 方法對照組給予MIE患者常規護理干預，包括食管癌及MIE知識介紹、心理調護、MIE基礎護理、呼吸功能訓練方法、并發癥預防等。試驗組聯合應用路徑式呼吸功能訓練干預：①編制路徑式呼吸訓練訓練表：組建呼吸功能訓練小組，包括主治醫師1名、護士長1名、專科護士5名，以訓練時間為橫軸，訓練內容(項目、方法、頻率、注意事項)為縱軸，組織編制MIE患者路徑式呼吸功能訓練表及視頻資料。②培訓與實施：組織參與呼吸功能訓練指導的專科護理人員進行統一培訓，要求她們掌握表格內容及訓練方法，考試合格后(理論與操作考試成績>90分)方可參與MIE患者呼吸功能訓練護理指導。向每位MIE患者及家屬發放路徑表，專科護士嚴格按照路徑式MIE患者呼吸功能訓練表操作，每完成一項“√”確認，未完成任務“×”注明，并簡要說明原因。③干預方法：入院當天：介紹醫院環境、手術醫師、專科護士，評估患者心肺功能，制定個體化呼吸功能訓練計劃。住院第2 d至術前：介紹呼吸功能鍛煉方法，如腹式與縮唇呼吸、有效咳嗽排痰、霧化吸入、上下樓梯、散步慢跑等，3～4次/天，每次每種方法5～10 min。術前1 d：介紹MIE相關知識及術中配合要求，評估患者呼吸功能訓練掌握情況，指導患者進行床上大小便訓練。手術當天：術后6 h，協助患者作腹式、縮唇呼吸訓練(5～6次)；鼓勵患者排痰(1～2次)；指導家屬按摩肩臂、后背、四肢(15～20 min/次，3～4次/天)。術后1～3 d：腹式、縮唇呼吸訓練(5～10 min/次，3～4次/天)；霧化吸入(5～10 min)，引導患者咳嗽排痰(3～5次/天)；呼吸訓練器訓練(10～15 min/次，3次/天)。術后4～7 d：腹式、縮唇呼吸訓練(5～10 min/次，3～4次)；有效咳嗽(3次/天)；呼吸訓練器訓練(15～20 min/次，4次/天)。協助患者進行床邊床下活動。術后8 d至出院：呼吸操訓練(15～20 min/次，3次/天)；病區慢走(200～500 m)；上下樓梯(一層樓)；原地蹲起(10～20下/次，3～4次)。出院當天：評估患者心肺功能；囑患者出院后根據身體情況加大呼吸功能訓練量及術后康復訓練量。

1.3 觀察指標①血氣指標：采用血氣分析儀(日本JP202 M)檢測PaO2、動脈二氧化碳分壓(PaCO2)。②肺功能：采用肺功能監測儀(德國JAEGER)檢測用力肺活量(FVC)、第1秒用力呼氣容積(FEV1)、最大通氣量(MVV)。③并發癥：統計兩組肺部感染、肺不張等發生情況。

1.4 統計學方法應用SPSS 22.0統計學軟件對數據進行分析。計量資料以均數±標準差表示，比較采用t檢驗；計數資料以率表示，比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者血氣指標比較治療后兩組MIE患者PaO2、PaCO2較均入院時降低(P<0.05)；出院時試驗組MIE患者PaO2高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組MIE患者干預前后PaO2、PaCO2比較 (mmHg)

2.2 兩組患者肺功能指標比較治療后兩組MIE患者FVC較入院時降低(P<0.05)；出院時試驗組患者FVC、FEV1、MVV高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組MIE患者干預前后FVC等肺功能指標比較

2.3 兩組并發癥發生情況比較試驗組并發癥發生率低于對照組(χ2=4.521，P<0.05)。見表4。

表4 兩組MIE患者并發癥發生情況比較 [n(%)]

3 討論

MIE是全腔鏡下的一種食管癌切除術，具有創傷輕、恢復快的特點。但手術同樣會破壞胸廓的完整性，影響患者肺通氣功能[6]。食管、胃部吻合術后胃位上移，可致肺臟擴張受限。氣管插管吸入麻醉會損傷呼吸道黏膜，增加氣道黏稠分泌物。術后疼痛也會影響呼吸運動，致使咳嗽無力、排痰受限。這些因素均可至MIE術后患者呼吸功能障礙[7，8]。

呼吸功能訓練是指通過有效的呼吸，以緩解呼吸肌疲勞、增強呼吸肌肌力和耐力，進而減輕呼吸困難障礙。呼吸功能訓練方法很多，不同方法作用機制各不相同。如腹式呼吸重在增強膈肌運動，縮唇呼吸能預防小氣道過早關閉，咳嗽訓練能排出氣道分泌物，呼吸訓練器能鍛煉吸氣群肌群耐力[9]。文獻研究發現，術后24～48 h是肺不張發生高峰時間，術后24～72 h是排痰的關鍵時間[10]。因此呼吸功能訓練有很強的時機性與訓練項目的融合性。

臨床常規呼吸功能訓練多由護士根據自身經驗指導患者，訓練時間、訓練項目、訓練強度隨意性較大，訓練效果并不十分理想[11]。路徑式呼吸功能訓練將訓練時間、訓練項目、訓練強度(頻率)以表格條目的形式呈現給護理人員與患者，可保證呼吸訓練的計劃性與條理性[12]。不同的時間節點賦予不同呼吸訓練項目及訓練強度，能滿足呼吸訓練的標準化與程序化的需求，可保證呼吸訓練的時效性[13]。同時路徑式的指引能保證不同年資、不同職稱護理人員呼吸訓練指導的同質性。路徑式呼吸訓練表發給患者，也能使用患者了解呼吸功能訓練項目與時間安排，增強其呼吸功能訓練依從行為[14]。本文研究中，試驗組MIE患者PaO2、FVC、FEV1、MVV均高于對照組，與蔡秋霞[15]文獻報道基本相似。

肺部感染等是MIE術后常見并發癥，影響因素眾多。有效的呼吸功能訓練能夠降低肺部感染等并發癥的發生。路徑式呼吸功能訓練指引能夠規范護理人員呼吸功能訓練指導行為，提高患者呼吸功能訓練的認知程度與參與積極性[16，17]。護理人員呼吸功能訓練指導行為的規范性，輔以MIE患者呼吸功能訓練的配合參與，是試驗組MIE患者肺部感染等并發癥發生率低于對照組的主要原因。

綜上，本研究結果表明，路徑式呼吸功能訓練應用于MIE患者中，對于改善患者心肺功能、減少術后并發癥，有積極的應用價值。需要指出的是，本文路徑式呼吸功能訓練中，尚未對呼吸功能訓練方法進行具體闡述，需要后續研究中不斷完善。