復發性急性胰腺炎的臨床特點研究

馮 盧

(四川省醫學科學院·四川省人民醫院，四川 成都 610072)

隨著醫療技術的進一步發展，胰腺炎的住院時間及死亡率有了明顯下降，一個新的問題在最近幾年表現得更加突出，那就是復發性胰腺炎明顯增加[1]。復發性急性胰腺炎(RAP)為急性胰腺炎(AP)的一種特殊類型，即病程中至少存在2次或以上間隔至少3個月的獨立AP發作，每次經治療后癥狀、體征完全或基本消失，并排除慢性胰腺炎，其發病率為10%～30%[2，3]。RAP的誘因很多，本次研究的主要目的在于探討RAP患者的病因及臨床特點。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇我院 2014 年 2 月至2017 年 2 月收治的AP患者 266例。納入標準：①臨床資料完整；②符合《中國急性胰腺炎診治指南(2014)》[4]中 AP 的診斷標準。③經治療后臨床癥狀和體征基本或完全恢復，進食后無不適，之后再次或多次復發；④每次發作時間間隔至少3個月；⑤發作間期無胰腺形態和功能改變；⑥納入本次研究前未因AP行手術或內鏡治療；排除標準：①年齡 <18歲；②慢性胰腺炎；③合并嚴重心肺功能不全、重度感染或嚴重營養不良等基礎疾病；④外科手術患者。根據患者的病史情況分為初發組 160 例和復發組 106 例。

1.2 方法查閱病歷，收集兩組患者的臨床資料，包括性別、年齡、病因、住院時間、住院費用、病死率、并發癥。并發癥包括急性液體積聚、急性壞死物積聚、胰腺假性囊腫、包裹性壞死、胸腔積液、器官功能衰竭等。

1.3 統計學方法采用SPSS 16.0統計軟件進行數據分析。正態分布的計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數資料以相對數表示，組間比較采用χ2檢驗和 Fisher’s 確切概率法；非正態分布的計量資料以M(Q1，Q3)表示，組間比較采用 Mann-WhitneyU檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組基本情況比較所有患者均采取常規保守抗感染、抑制胰腺分泌、補液對癥治療，未予外科手術。復發組患者中，復發1次者79例(74.52%)，復發2次者18例(16.98%)，復發3次或以上者9例(8.49%)。距首發3～6個月者25例(23.58%)，7～12 個月者43例(40.56%)；1～2 年內復發者26 例(24.52%)，2 年或以上者12例(11.32%)。兩組患者性別、年齡、病死率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。復發組住院天數及住院費用顯著低于初發組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者基本情況比較

2.2 兩組病因比較兩組均為高甘油三酯血癥及膽道結石為主要病因，初發組病因為膽道結石40%，高脂血癥26.25%，酒精10.62%，食物過量10%。復發組高脂血癥37.73%，膽道結石24.52%，酒精過量12.26%。復發組高脂血癥顯著高于初發組，膽道疾病者顯著低于初發組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者病因比較 [n(%)]

2.3 兩組并發癥比較兩組均以急性胰周液體聚集和胸腔積液最常見，但兩組胰周急性液體聚集和胸腔積液的發生率比較，差異無統計學意義 (P>0.05)。兩組患者的包裹性壞死、胰腺假性囊腫、器官功能衰竭的發病率均較低，但兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組并發癥比較 [n(%)]

3 討論

初發性AP和RAP在治療原則、預后及并發癥的發生率上沒有太大的區別，但是在誘發因素上則不同。

引起胰腺炎的因素有很多，膽源性因素、暴飲暴食、糖尿病、高甘油三酯血癥，胰腺分裂、遺傳因素，胰膽管合流異常、胰腺腫瘤、胰腺外傷、壺腹部腫瘤、膽總管囊腫、環狀胰腺等機械性因素、甲狀旁腺功能亢進(高鈣血癥)等代謝性因素以及自身免疫性因素[5]。當然這些因素中很多也是引起胰腺炎再發的因素。由本次研究結果可知，膽道結石、高甘油三酯血癥是復發組極高危的復發因素。國內也有相關報道指出RAP患者疾病復發與膽石癥家族史、高脂飲食、高膽固醇血癥、糖尿病史、白蛋白水平、血清甘油三酯水平等因素具有相關性[6]。

膽道結石在我國初發胰腺炎中占主因，包括膽囊結石、膽管結石，膽囊小結石在排出至十二指腸的過程中可阻塞十二指腸乳頭，導致AP發生；結石反復刺激十二指腸乳頭，引發十二指腸乳頭充血、水腫、狹窄以及功能障礙，導致 RAP 發生[7]。但是隨著外科腹腔鏡微創技術及內鏡下逆行胰膽管造影術的開展及普及，膽源性胰腺炎在初次發作后即進行膽囊切除及膽總管取石術[8，9]，因此膽源性胰腺炎的復發率大大減低。

高甘油三酯血癥患者具有較高的甘油三酯水平，甘油三酯可以水解成大量游離脂肪酸，游離脂肪酸可增強白細胞介素等細胞因子的毒性作用，攻擊細胞膜，造成細胞的損傷及壞死，游離脂肪酸造成的酸性環境可以促進胰蛋白酶的生成及激活[10]；高甘油三酯血癥患者血液長期處于黏稠度升高狀態，一定程度上阻礙了胰腺微循環，導致胰腺出現缺血及缺氧現象，最終導致急性胰腺炎的發生[11，12]，甘油三酯水平較高的患者，其分解產物也相對升高，會損傷胰腺腺泡細胞，加大疾病復發風險[13]。

AP初發治愈后相當一部分患者有復發傾向，機械性、代謝性因素均可導致RAP發生。對因治療可使相當一部分RAP患者減少復發。患者健康生活習慣對疾病復發有較大的影響，特別是對于像胰腺炎這種極易復發的疾病。對患者進行疾病相關健康宣教，促進患者改善飲食及生活行為習慣，顯得尤為重要，甚至比我們積極進行藥物治療更重要。所以我們認為RAP重在預防，重在找清楚患者發作的原因，然后積極的消除病因，避免或降低胰腺炎的復發率[14]。

綜上所述，膽道結石、高脂血癥患者復發AP 的機會更高，但其本身不會增加 AP 的病死率，也不會增加并發癥的發生，盡早解除膽道得梗阻，嚴格控制血糖、血脂，改善代謝紊亂狀態可能降低AP復發率。此外，本研究存在一定的局限性，收集的患者主要來自同一科室，可能會遺漏來自消化科、肝膽外科的患者，而這些患者可能有著更危急的病情，可能會對以上討論的數據結果產生影響。