一例1型糖尿病酮癥酸中毒患者的護理

張 琴

(華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院西院內分泌科，湖北 武漢 430000）

1型糖尿病占糖尿病總數的10%，臨床癥狀較典型，易出現糖尿病酮癥酸中毒（diabetes ketoacidosis，DKA）。DKA具有較高的致死率與致殘率[1-2]，其主要病理生理改變為代謝紊亂，脂肪分解加速，酮體大量產生而發生酸中毒，嚴重失水，電解質平衡紊亂，循環和腎功能衰竭及中樞神經功能障礙[3]。2018年8月我科成功救治了1例1型糖尿病酮癥酸中毒患者，現匯報如下，旨在為1型糖尿病酮癥酸中毒患者的糾酸、降血糖等治療及護理提供參考。

1 病例介紹

患者,女，2 6 歲，于9 年前因懷孕體檢發現空腹血糖20mmol/L,予以口服藥降糖治療,血糖控制尚可后停藥。7年前因突發昏迷于當地醫院就診，診斷為1型糖尿病，糖尿病酮癥酸中毒，對癥降糖補液治療后，于以“諾和銳10U-10U-10U三餐前ih、來得時睡前20U ih ”降糖治療，未監測血糖，期間改用預混胰島素降糖治療，效果不佳，仍以四次方案降糖治療。患者自述前一日有淋雨，當日出現惡心嘔吐，嘔吐物為胃內容物，感乏力嗜睡，門診查隨機血糖27.3 mmol/l，為求進一步治療，門診以1型糖尿病，糖尿病性酮癥酸中毒收入我科。入院實驗室急查血示:葡萄糖28.78 mmol/L，糖化血紅蛋白17.3%，總二氧化碳15.5 mmol/L，白細胞14.39G/L，中性粒細胞11.73G/L。尿常規：尿糖4+，尿酮體3+，尿潛血3+，尿酸559.9 ummol/L。血氣：PH值7.1，氧分壓180 mmHg，實際HCO3-5 mmol/L，鈉129 mmol/L，乳酸2.3 mmol/L。立即給予大量補液治療，胰島素靜脈滴注降糖治療，并且嚴密監測血糖，尿酮體，電解質等變化。后期根據患者血糖給于胰島素泵調節血糖等對癥支持治療，住院治療12天后好轉出院.

2 護 理

2.1 快速、大量補液的護理

只有補足液體才能使血液中的廢物和糖分從尿中排出，使患者的血液循環維持正常[4]。首先給該患者建立2條靜脈通道，一條用于快速補液，糾正電解質和酸堿平衡紊亂等，另一條用于靜脈滴注胰島素，降低患者血糖。給該患者選擇粗且直的大血管穿刺，控制輸液速度，準確記錄患者24 h出入量，開始2 h內補液量2015 mL,24 h內補液4845 mL。先輸注生理鹽水，當血糖降至13.9 mmol/L時，改用5%葡萄糖氯化鈉注射液500 mL加8U胰島素和10%氯化鉀注射液15 mL靜脈滴注，另一通路用0.9%氯化鈉注射液50 mL加普通胰島素50 IU靜脈泵入。

2.2 血糖的管理

本病是胰島素絕對不足引起，需用胰島素治療。本例患者入院后首先用0.9%氯化鈉注射液50 ml加胰島素50 U靜脈泵入，根據血糖情況隨時調整胰島素泵的速度，胰島素泵靜脈泵入過程中，每小時監測血糖。第二日血糖平穩后給予上胰島素皮下泵治療。胰島素皮下泵能有效糾正糖尿病酮癥酸中毒患者代謝紊亂，降低低血糖風險[5]。該例患者入院32 h后血糖穩定在13 mmol/L左右，遵醫囑暫停胰島素靜脈泵，血糖監測改為三餐前后加睡前和凌晨3:00的血糖。

2.3 病情監測

患者入院時惡心嘔吐，入院后立即給予低流量吸氧，進行心電監護，密切觀察患者血壓、心率、呼吸等生命體征變化。同時準確記錄尿量。該例患者入院24h內經過大量補液后，每隔3～6 h行尿常規、尿酮體、血常規、電解質、血氣分析1次，以便及時了解患者病情。入院三天后患者各項監測指標較入院前明顯好轉。

2.4 心理護理

患者入院時惡心、嘔吐，患者及家屬處于焦慮、恐懼狀態，遵醫囑給于胃復安10 mg肌肉注射，待嘔吐好轉后由主治醫生、責任護士給于患者解釋病情，講解治療方案，解除患者恐懼心理，積極配合治療。

2.5 健康教育

患者對糖尿病治療存在誤區，治療依從性差，平素無血糖自我管理。為提高患者依從性，預防糖尿病急慢性并發癥的發生與發展，特跟患者一對一講解糖尿病酮癥酸中毒的誘因，及糖尿病急慢性并發癥的危害，引起患者及家屬對糖尿病的重視，讓他們充分認識到胰島素治療的重要性和隨意停藥、更改劑量的危險性。教會患者正確注射胰島素，讓患者自行購買血糖儀，定期監測血糖。宣教藥物、飲食、運動、自我監測血糖和學習糖尿病知識的重要性。教會患者識別低血糖及酮癥酸中毒的臨床癥狀并告知預防及自救方法。

3 小 結

本例糖尿病患者以惡心、嘔吐為主要癥狀，病情發展快，誤診率較高[6],臨床需掌握鑒別診斷。該患者依從性差，故臨床醫護人員需加強患者血糖的監測并積極宣教糖尿病相關知識，做到早發現、早干預、早治療，同時密切觀察患者病情，快速補液盡早糾正酮癥酸中毒，加強心理護理，提高患者依從性，幫助患者早日康復。