POMES綜合征患者置入PICC過(guò)程中致心臟驟停1例原因分析及應(yīng)對(duì)

梅卓君*，周曉麗 ，徐 靖

（上海市靜安區(qū)閘北中心醫(yī)院，上海 200070）

1 資料與方法

1.1 一般資料

患者男，52歲，診斷為“POMES綜合征”收入院。入院后完善各項(xiàng)檢查，CT示：兩側(cè)胸腔積液，左下肺部分膨脹不全。擬PAD化療方案（注射用硼替佐米+注射用鹽酸表柔比星+地塞米松磷酸鈉注射液）6個(gè)療程，遵醫(yī)囑行經(jīng)外周中心靜脈置管術(shù)。

1.2 置管方法

1.2.1 材料

康新經(jīng)外周中心靜脈導(dǎo)管套裝，型號(hào)：開(kāi)口塞丁格型。規(guī)格：4F。材質(zhì)：硅膠。輔助設(shè)備：山東百安公司BA—50診斷系統(tǒng)。

1.2.2 操作過(guò)程

用彩色多普勒超聲儀在肘窩以上部位探查確定右側(cè)上臂貴要靜脈為穿刺部位。根據(jù)B超顯示深度選擇相應(yīng)的持針器，注視顯示屏，緩慢進(jìn)針進(jìn)行穿刺，B超顯示針尖進(jìn)入貴要靜脈，見(jiàn)回血，送入導(dǎo)絲，撤除持針器，穿刺處注射2%利多卡因注射液進(jìn)行局部麻醉，待麻藥起效后進(jìn)行擴(kuò)皮，推鞘，緩慢、勻速送入導(dǎo)管，導(dǎo)管送至20 cm時(shí)，囑患者頭轉(zhuǎn)向右側(cè)下頜抵住右側(cè)肩膀，持續(xù)送管，導(dǎo)管送至38 cm時(shí)，用超聲探頭壓迫右側(cè)頸內(nèi)靜脈探查導(dǎo)管無(wú)異位，囑患者轉(zhuǎn)頭回歸正位，患者出現(xiàn)咳嗽癥狀后心跳呼吸驟停，呼之不應(yīng)，輔助護(hù)士立即按呼叫鈴?fù)ㄖt(yī)生并進(jìn)行心肺復(fù)蘇，另一名穿刺護(hù)士即刻修剪導(dǎo)管，開(kāi)放靜脈通路并遵醫(yī)囑快速靜脈推注鹽酸腎上腺素注射液3 mg、鹽酸洛貝林注射液6 mg、鹽酸納洛酮注射液0.4 mg，床邊心電監(jiān)護(hù)，面罩吸氧（氧流量8 L/min），3分鐘后患者心跳呼吸恢復(fù)，神智轉(zhuǎn)清，呼之能應(yīng)。心電監(jiān)護(hù)儀示：竇性心律，心率90次/分，呼吸15次/分，血壓90/56 mmHg，血氧飽和度95%。給予半臥位，調(diào)整氧流量至6 L/min。三天后生命體征平穩(wěn)完成首次化療。2016年10月完成6個(gè)療程化療并遵醫(yī)囑拔出PICC導(dǎo)管。至今病情控制穩(wěn)定每3個(gè)月定期復(fù)查一次。

2 原因分析

2.1 心理狀態(tài)

患者對(duì)疾病本身難以接受，對(duì)化療產(chǎn)生恐懼，PICC導(dǎo)管的留置進(jìn)一步加重了患者心理負(fù)擔(dān)，思慮過(guò)重從而可導(dǎo)致精神過(guò)度緊張，交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)，兒茶氨酚分泌過(guò)量，引起血管收縮，心肌收縮力增強(qiáng)，刺激左心室及頸動(dòng)脈壓力傳感器，引發(fā)迷走神經(jīng)活動(dòng)增強(qiáng)[3]，可導(dǎo)致心跳呼吸驟停。

2.2 疾病因素

多漿膜腔積液是POMES綜合征的臨床表現(xiàn)之一。本例患者CT示兩側(cè)胸腔積液，左下肺部分膨脹不全，氣促、咳嗽、胸悶是胸腔積液患者常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)。在穿刺過(guò)程中患者出現(xiàn)咳嗽的癥狀，可引起膈肌、腹部肌肉、胸壁肌肉的強(qiáng)烈收縮，胸腔容積、壓力劇烈變化[4]，使PICC導(dǎo)管受壓，刺激血管內(nèi)壁，可誘發(fā)患者出現(xiàn)心跳呼吸驟停。

2.3 導(dǎo)管結(jié)構(gòu)

本例患者使用前端開(kāi)口式PICC導(dǎo)管，開(kāi)口在導(dǎo)管頭端，從導(dǎo)管注入的水柱可直接作用于血管內(nèi)壁，刺激血管內(nèi)壁造成血管收縮，可促使迷走神經(jīng)反射增強(qiáng)[5]。

2.4 沖管方式

規(guī)范脈沖式正壓沖管可以將黏附在導(dǎo)管壁上的內(nèi)容物沖洗干凈，有效預(yù)防管道堵塞，是臨床上常用的PICC導(dǎo)管沖管方式，該方法操作要點(diǎn)是“推—停”交替進(jìn)行，速度要快，便于形成湍急的渦流起到對(duì)管壁的沖刷作用[6]。護(hù)士在進(jìn)行脈沖式?jīng)_管時(shí)，由于水流急，形成的水柱可直接作用于血管壁上造成患者出現(xiàn)迷走神經(jīng)興奮，可引起心跳呼吸驟停。

2.5 頸動(dòng)脈竇受壓

頸動(dòng)脈竇位于頸內(nèi)靜脈和頸外動(dòng)脈的分叉處，刺激頸動(dòng)脈竇時(shí)可引起心率減慢和血壓下降[6]。護(hù)士采取B超探頭壓迫法預(yù)防PICC導(dǎo)管異位于頸內(nèi)靜脈，壓迫時(shí)刺激頸動(dòng)脈竇，導(dǎo)致患者出現(xiàn)心跳呼吸驟停。

3 應(yīng) 對(duì)

3.1 心理護(hù)理

針對(duì)知識(shí)缺乏，精神緊張的患者，做好心理疏導(dǎo)與置管前宣教尤為重要。講解中應(yīng)注意要點(diǎn)，要有耐心，要通俗易懂。對(duì)于突發(fā)狀況，護(hù)理人員除了積極醫(yī)生配合搶救外，還應(yīng)做好安撫解釋工作，穩(wěn)定患者情緒，避免情緒波動(dòng)引起心律失常[7]。同時(shí)也要注意其他患者的心理狀態(tài)，避免其他患者對(duì)PICC置管產(chǎn)生恐懼。

3.2 復(fù)蘇中護(hù)理

①嚴(yán)密觀察病情：護(hù)士在復(fù)蘇過(guò)程中應(yīng)觀察患者生命體征、瞳孔、意識(shí)等情況變化，利用心電監(jiān)護(hù)儀進(jìn)行床邊監(jiān)測(cè)，從而了解和判斷患者的復(fù)蘇效果。②合理用藥，觀察療效：用藥時(shí)應(yīng)觀察患者血壓和心率變化，以免引起血壓驟升和心動(dòng)過(guò)速，給予患者充分吸氧，注意觀察患者有無(wú)酸中毒發(fā)生，同時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)患者意識(shí)變化，及時(shí)協(xié)助醫(yī)生評(píng)估患者用藥效果。③醫(yī)護(hù)緊密配合：本例患者發(fā)生心跳呼吸驟停時(shí)，護(hù)士率先對(duì)患者采取心肺復(fù)蘇術(shù)，建立靜脈通路，待醫(yī)生趕至后，與醫(yī)生協(xié)同合作，搶救工作準(zhǔn)確迅速，配合默契。整個(gè)搶救過(guò)程井然有序，三分鐘后患者呼吸心跳恢復(fù)，神志轉(zhuǎn)清。此次成功復(fù)蘇關(guān)鍵在于醫(yī)護(hù)人員在黃金4分鐘[8]內(nèi)進(jìn)行有效心肺復(fù)蘇，整個(gè)過(guò)程配合默契，訓(xùn)練有素，使患者轉(zhuǎn)危為安。

3.3 合理選擇靜脈通路

研究顯示，腎上腺素經(jīng)中心靜脈給藥，藥物可快速進(jìn)入中央循環(huán)，30秒內(nèi)即可發(fā)揮最大藥效，心肺復(fù)蘇過(guò)程中應(yīng)盡量選擇靠近心臟的中心靜脈給藥[9]。PICC導(dǎo)管頭端送管達(dá)上腔靜脈下1/3，靠近上腔靜脈與右心房交界處。本例患者突發(fā)心跳呼吸驟停，護(hù)士未盲目選擇撤出PICC導(dǎo)管，而堅(jiān)持把PICC導(dǎo)管作為首選靜脈急救通路，使藥物在最短時(shí)間內(nèi)發(fā)揮藥效，由此可見(jiàn)合理的靜脈通路選擇也是此次復(fù)蘇成功的關(guān)鍵之一。

3.4 復(fù)蘇后護(hù)理

①觀察患者意識(shí)、瞳孔變化：及早進(jìn)行腦組織保護(hù)，可給予患者頭枕冰帽，使用時(shí)應(yīng)注意觀察患者耳廓皮膚情況，避免凍傷，每小時(shí)監(jiān)測(cè)體溫。②監(jiān)測(cè)血壓，心率：每15～30min測(cè)量記錄血壓，避免血壓過(guò)高或過(guò)低。患者兩側(cè)胸腔積液造成心臟負(fù)擔(dān)加重，故應(yīng)嚴(yán)密觀察患者心率變化，控制補(bǔ)液滴速，限制液體攝入，用藥過(guò)程中每小時(shí)巡視。③保持呼吸道通暢：受患者疾病影響，易出現(xiàn)胸悶、氣急、呼吸困難的癥狀，選擇半臥位，使膈肌下降，有利于改善呼吸困難，根據(jù)血氧飽和度變化調(diào)整氧流量，避免氧中毒。④預(yù)防并發(fā)癥：患者復(fù)蘇成功后仍有并發(fā)心源性休克及腎功能衰竭的危險(xiǎn)，因此除了控制攝入量，還應(yīng)記錄24h出入量，并觀察患者皮膚、口唇顏色，四肢溫、濕度，指（趾）甲顏色監(jiān)測(cè)末梢循環(huán)功能。如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。

4 結(jié) 論

PICC置管過(guò)程中，由于患者精神緊張、導(dǎo)管結(jié)構(gòu)、沖管速度、疾病本身等因素均可能引起患者心跳呼吸驟停。總結(jié)此次經(jīng)驗(yàn)，護(hù)士在行PICC置管前，應(yīng)進(jìn)行全面的病情評(píng)估，并與患者及家屬進(jìn)行面對(duì)面的交流，告知PICC置管流程及注意事項(xiàng)。本例置管護(hù)士及時(shí)有效的心肺復(fù)蘇，正確選擇使用PICC導(dǎo)管，而非盲目的拔管是本次復(fù)蘇成功的關(guān)鍵。