甄別疑似新冠肺炎的CT 表現分析

趙鵬飛，白宇珍，牛廣明，劉挨師，高 陽，喬鵬飛

（1.內蒙古醫科大學附屬醫院 影像診斷科，內蒙古 呼和浩特 010050；2.內蒙古自治區第四醫院 影像科，內蒙古 包頭 014030）

1 前言

此次自武漢市不明原因肺炎患者下呼吸道分離出的冠狀病毒被定義為2019 新型冠狀病毒，簡稱2019-nCoV，其中2019 代表最早出現的年份，n 代表Novel（新的），Cov 代表Coronavirus（冠狀病毒），為β屬新型冠狀病毒，單股正鏈RNA 病毒。武漢發現的新型冠狀病毒（2019-nCoV）攜帶者為野生動物，人感染后引起病毒性肺炎，2020 年2 月7 日，國家衛健委將“新型冠狀病毒感染的肺炎”暫命名為“新型冠狀病毒肺炎”，簡稱“新冠肺炎”，英文名稱為“Novel Coronavirus Pneumonia”，英文縮寫為NCP，該病可經呼吸道飛沫傳播，亦可通過密切接觸傳播，且存在糞-口傳播、氣溶膠傳播風險，發病率高，傳染迅速。人群普遍易感，老年人及有基礎疾病者感染后病情較重，兒童及嬰幼兒也有發病。新型冠狀病毒不僅可以通過動物傳染給人，也可以通過人傳染人?，F已將該病納入《中華人民共和國傳染病防治法》規定的乙類傳染病，并采取甲類傳染病的預防、控制措施。內蒙古自治區截止2020 年2 月19日9 時確診75 例，疑似17例。

冬季及初春是呼吸道感染性疾病的高發季節，即使沒有新型冠狀病毒感染的肺炎，還會有其他的常見肺炎，如細菌性肺炎、支原體肺炎，以及常見病毒性肺炎。常見病毒有流感病毒、副流感病毒、鼻病毒、腺病毒、人偏肺病毒及呼吸道合胞病毒等。因此，不能有這樣的概念，現在得的肺炎就是新型冠狀病毒肺炎，這就需要盡量做好肺炎的鑒別診斷，特別是在當前疫情嚴重的情況下。

2 新型冠狀病毒肺炎臨床特點

2.1 臨床表現

新型冠狀病毒感染的肺炎潛伏期一般為3～7d，多數不超過14d，但目前發現最長可達24 天或許更長。以發熱、乏力、干咳為主要表現，少數患者伴有鼻塞、流涕、腹瀉等癥狀。重型病例多在一周后出現呼吸困難，嚴重者快速進展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥休克、難以糾正的代謝性酸中毒和出凝血功能障礙。

2.2 實驗室檢查

發病早期外周血白細胞總數正常或減低，淋巴細胞計數減少，部分患者出現肝酶、肌酶和肌紅蛋白增高。多數患者C 反應蛋白（CRP）和血沉升高，降鈣素原正常。嚴重者D—二聚體升高、外周血淋細胞進行性減少。在咽拭子、痰、下呼吸道分泌物、血液等標本中可檢測出新型冠狀病毒核酸，但存在假陰性，需多次檢測（2 次）。

2.3 CT 表現

2.3.1 早期 單肺或雙肺局灶性單發或多發病灶，以多發為主，多位于外周或胸膜下，下肺多見。病灶密度不均勻，呈小斑片、大片磨玻璃影、其內可見增粗血管及支氣管穿行，伴有或不伴有局部小葉間隔網格狀增厚；實變范圍小且局限，其內可見空氣支氣管征；磨玻璃影、實變、結節、小結節與空氣潴留并存可引起“馬賽克”征；病灶以不規則形、扇形多見，也可見片狀或類圓形病灶，病灶一般不累及整個肺段；少見縱隔和肺門淋巴結腫大，少見胸膜增厚和胸腔積液（見圖1）。

2.3.2 進展期 雙肺多發磨玻璃影或實變，分布區域增多，胸膜下分布為主，可累及多個肺葉；部分病灶融合擴大，密度增高，呈不規則狀、楔形或扇形，邊界不清，散在多灶性、斑片狀甚至是彌漫性，可多灶融合成大片，呈雙側非對稱性；支氣管血管束增粗或胸巴膜下多灶性肺實變軟組織密度影，病灶進展及變化迅速，短期內復查形態變化大，可以合并組織壞死形成小空洞，可見充氣支氣管征；部分病例為磨玻璃影或磨玻璃結節，結節周圍病變有“暈征”，少見胸腔積液，極少數或伴縱隔及肺門淋巴結增大（見圖2）。

2.3.3 重癥期 雙肺彌漫性病變，少數還可表現為“白肺”。48h 病灶范圍增加50%，病灶以實變為主，并見多發索條影（見圖3）。

3 其他病原體引起的肺炎

3.1 甲型H1N1 型病毒肺炎

潛伏期多為1～3d。臨床癥狀包括發熱、流涕、咽痛、頭痛和/或腹瀉等，體征有扁桃體腫大和咽部充血?；炇景准毎傲馨图毎嫈挡辉龈呱踔两档?。CT 表現：病變以肺外周靠近胸膜下及肺下葉較多；滲出充血期肺內多發斑片狀密度影，邊界模糊，病變中心區域密度較高，見血管紋理通過；實變期多發大片狀高密度影，有些患者可見“空氣支氣管征”；少見胸腔積液。

3.2 呼吸道合胞病毒肺炎

多發生于嬰幼兒，潛伏期4～5d，早期多見咳嗽、鼻塞。多數患者有高熱，非持續性，多數為1～4d。輕癥患者呼吸困難、神經癥狀不明顯，中、重癥患者有較明顯的呼吸困難、喘憋、口唇青紫及三凹征，少數重癥患者也可并發心力衰竭。CT 表現：病變沿支氣管血管束分布的多個樹芽征和斑片狀實變影，以及輕度的支氣管壁增厚。

3.3 副流感病毒肺炎

多發生于弱小嬰幼兒，集中于0.5～2 歲的年齡段，全年均可發病，流行多見于冬春寒冷季節。早期有感冒癥狀，流涕、低熱、咳嗽，而后出現咳嗽加重，有痰，呼吸加快，肺內聞及干濕啰音及哮鳴音，合并細菌感染體溫明顯升高，中毒癥狀重，喘憋明顯?；炇景准毎嫈到档?，超敏C反應蛋白正常。CT表現：雙肺小葉性病變，少見胸腔積液表現。

3.4 腺病毒肺炎

多發生于0.5～2 歲的嬰幼兒。潛伏期3～8d。一般急驟發熱，多見自發病第1～2d 起39℃以上的高熱，至第3～4d 多呈稽留或不規則的高熱。大多數患兒自起病即有咳嗽，多表現為頻咳或輕度陣咳，可見咽部充血。呼吸困難及發紺多數發生于第3～6d；重癥病例出現鼻翼扇動、三凹征、喘憋及口唇指甲青紫。CT 表現：病變以肺下葉較多，主要分布特點為大葉性、肺段或亞段性，早期為為斑片狀、小結節樣磨玻璃密度影，繼而發展為實變影，支氣管壁增厚，可見網狀或條索狀影。重癥病兒可有胸膜反應或胸腔積液。

胸部高分辨CT 檢查會有“同影異病”等假陽性的可能，核酸檢測條件有限、取材問題及其它條件的不允許導致核酸檢測存在假陰性可能，且試劑的生產對于現在的病例新增數稍有“供小于求”的趨勢以及大量疑似病例無法確診的實際情況。不同的病毒感染引起的肺炎早期無論是僅僅依靠臨床表現、血常規檢查還是單獨依靠CT 或是核酸檢測，對于當前的疫情來說，“早發現、早診斷、早隔離、早治療”勢必有一定的難度。

但相比于血常規、核酸檢測，肺CT 對于前者來說特異性較強，對于后者來說簡單易行，且據報道后者存在多次檢查陰性可能。對于現在疫情局勢，肺CT（特指HRCT）可謂是減少篩查流程和時間，能夠查漏補缺、防微杜漸，盡快找到更多疑似病例。再者，國家衛健委于2019 年2 月5 日發布的《新型冠狀病毒感染的肺炎的診療方案（試行第五版）》中，在“疑似病例”和“確診病例”之外新增一個“臨床診斷病例”，并將“疑似病例具備肺炎影像學特征者”作為診斷標準（只限于湖北省之內）。2020 年2月18 日發布的《新型冠狀病毒感染的肺炎的診療方案（試行第六版）》中，雖刪除診斷標準之一的湖北省內“臨床診斷病例”一條，但重型診斷增加了“肺部影像學顯示24～48h 內病灶明顯進展＞50%者按重型管理?！惫P者認為，確診NCP 不可“單打獨斗”，要多學科相互配合，對于非常時期，也要極大的發揮影像學的優勢，肺HRCT 可直觀、動態監測患者治療效果和病變轉歸情況。

致謝

本研究所有影像資料均由新冠肺炎疫情防治定點醫院-內蒙古自治區第四醫院影像科提供，謹對在緊張繁忙的抗疫一線還從百忙之中抽出時間積累臨床研究資料的同仁們表示最崇高的敬意！