先天性甲狀腺功能減低癥篩查與診治現狀

劉 森 張亞昱 梅 花 杜巧燕

（1.內蒙古醫科大學附屬人民醫院超聲科，內蒙古 呼和浩特 010050；2.內蒙古醫科大學附屬醫院 新生兒科）

先天性甲狀腺功能減低（甲減）癥（congenital hypothyroidism，CH）是由于甲狀腺激素合成不足或其受體缺陷所致的一類疾病，是新生兒常見先天性內分泌疾病之一。臨床以代謝低下、體格和智力發育障礙為特征。目前國際通用的CH 早期診斷方法是新生兒疾病篩查，通過篩查可及早診治，改善預后。本文就目前CH 篩查、診治現狀進行綜述。

1 CH流行病學

1.1 CH發病率

各國、各地區報道CH 發病率不同，美國為1/2372[1]，法國、德國、意大利和亞洲約為1/3000[2]，我國平均約為1/ 2033[3]。我國人口眾多，地域遼闊，地形復雜，各地經濟文化水平存在很大差異，而且各地區篩查覆蓋率不一，各實驗室篩查切值不同，篩查工作進展不平衡，篩查模式多樣等多種因素導致我國各地CH 的患病率也不盡相同。而且基于目前的篩查形式，學者們多以檢出率等同于患病率來進行報道[3]，實際患病率應該會更高一些，因為難免會有部分可疑患兒未接受確診實驗，此外，由于個體差異的不同及目前技術水平所限，篩查存在假陰性的可能。也有部分學者不重視高TSH 血癥的轉歸，將其視同CH 進行報道。我國東南部地區經濟發展程度比西北部地區高，徐艷華等對[3]我國22 年甲低篩查資料分析顯示，東部和中部地區CH 患病率低于西部地區，是否與經濟基礎、地域、民族差異等有關，尚有待于進一步明確。

1.2 CH影響因素

CH 按病因可分為散發性和地方性，其發病易受圍產期及環境等因素影響。近年來隨著新生兒篩查工作的廣泛開展，對其影響因素的研究也在不斷深入。多項研究顯示雙胎、母親妊娠期糖尿病、妊娠合并甲減或甲亢、胎兒窘迫、早產兒等是新生兒發生CH 高危因素[4，5]。

其發病與甲狀腺疾病家族史密切相關。田國力等[6]報道有甲狀腺疾病家族史的孕婦，分娩先天性甲減患兒的機率明顯高于正常孕婦。Emanuela 等[7]研究表明，有甲狀腺腫和/或甲狀腺疾病的家族中更易發生甲狀腺功能低下癥。近年來國內同行[8]發現一部分CH 與甲狀腺發育相關的甲狀腺轉錄因子1，2、Pax-8基因及促甲狀腺激素受體等基因缺陷有關。

此外，新生兒CH 的發生與碘缺乏及碘暴露有關。徐艷華等[3]對我國22 年甲低篩查資料分析顯示，東部和中部地區CH 患病率低于西部地區，可能與西部多為山區、高原，存在碘缺乏有關。歐洲1997 年至2003 年人群病例對照研究顯示新生兒和幼嬰甲低與碘不足密切相關[7]。田國力等[6]發現，如果孕期碘攝入量增加，則孕母生育先天性甲減患兒的風險亦隨之增加。

因此，誘發CH 的危險因素各地區、人群均有不同，需不斷通過分析這些高危因素發現并掌握規律，進而采取相應的防治措施，降低CH 的發生率。

1.3 CH篩查模式

我國新生兒疾病篩查起步于20 世紀80 年代，進入快速發展階段是在20 世紀90 年代中期以后，到目前為止已形成了多種篩查模式并存的局面[3]。因此，為保證篩查質量，減少漏篩，需定期對采血人員進行技術培訓，使其掌握規范的標本采集技術，同時，各實驗室需建立標本質量驗收和反饋溝通機制，加強監管，結合本地區實際，建立本實驗室切值，重視并做好實驗室質量控制，選擇適合本地區的篩查模式，運用網絡優勢，建立與醫護人員及患兒家屬的高效溝通體系。

2 CH治療

左旋甲狀腺素鈉腸道吸收完全，血清濃度穩定，目前仍為治療CH 的首選藥物，但其初始劑量尚未達成共識。有學者研究認為初始劑量10～15μg/kg.d 能迅速使血清FT4 水平升高至有效水平，并最大限度減少因甲低造成的損害[9，10]。而Campos 等[11]則認為4～8μg/kg.d 的初始小劑量能取得相同的療效，又能避免醫源性甲亢的發生。陳肖肖等[12]的研究結果顯示8±0.5μg/kg.d 的初始劑量有效、合理且安全。但這些研究的不足之處在于患兒年齡都未達到學齡期，其治療和觀察周期都相對較短，而且研究本身并非多中心大樣本人群研究，不可避免的存在樣本量及地域的局限性，因此，結論有待多中心、大樣本、長周期的研究加以驗證。

3 小結

綜上所述，CH 發病率高，危害大，病因目前尚不完全清楚，多種因素參與其發生發展，早診早治至關重要，新生兒疾病篩查是目前國際通用的CH早診方法，但常規新生兒篩查方法無法檢測出TSH延遲升高的患兒，對TSH 延遲升高的病因及最佳篩查時間仍待進一步研究。針對高TSH 血癥，T3、T4正常及甲狀腺形態正常的患兒是否需要替代治療仍未定論，臨床工作中應定期復查、評估，關注其轉歸，采取不同對策。目前國內外對左旋甲狀腺素鈉治療的初始劑量一直存在爭議，需進一步擴大樣本量并延長隨訪周期進行研究。

全球每年大約有1500 萬早產兒出生，其中，中國每年早產兒的出生率在10%左右，早產兒或危重新生兒易發生暫時性甲狀腺功能低下（THOP），目前國內外對這些患兒是否需要給予甲狀腺素替代治療仍存在爭議。對于極不成熟的胎齡＜28wk 的THOP 早產兒補充甲狀腺素可能改善遠期神經結局，但胎齡＞28wk 不能改善神經發育[13，14]。因此，有必要進行嚴密的根據胎齡分層的多中心大樣本臨床研究，按照胎齡確立早產兒甲狀腺激素的正常值[15]，從而進一步明確甲狀腺素替代治療對遠期神經結局的影響。