細菌感染及其分型與兒童過敏性紫癜的相關性分析

朱由瑾，溫麗英，楊曉靜，馮冬梅，蘇 華，周向昭，安國芝

（1.河北北方學院附屬第一醫院皮膚科，河北 張家口 075000；2.河北北方學院附屬第一醫院檢驗科）

過敏性紫癜是又稱亨特一許蘭綜合征（henoch.schonlein purpura，HSP），是兒童常見的由多種原因導致的非血小板減少性的出血性疾病[1]，是微血管的變態反應性疾病，可能導致腎臟嚴重損傷。本病好發于學齡期兒童，多發于秋冬季節，常呈自限性[2]。病因尚不明確，多與感染，藥物，特殊食物等有關。主要引起機體的體液免疫紊亂。近年來許多學者認為許多病原微生物的感染在HSP 發病中起重要作用，且兒童感染相對高于成人[3]。根據其損傷相應的靶器官，產生相應的臨床表現，可將其分為單純皮膚紫癜型，關節型，腹型與腎型，常以皮膚典型的紫癜為首發癥狀。以腹部及關節癥狀為首發癥狀的患兒易誤診[4]。過敏性紫癜為自限性疾病，預后較好，但過敏性紫癜引起的腎臟損傷可影響患兒的生活質量及預后，其大多預后良好，但有15%有持續腎臟損傷，約8%進展至腎臟衰竭[5]。本研究中，本研究通過對不同類型兒童過敏性紫癜病人的咽拭子培養及藥敏實驗，進行微生物感染的相關病因學檢查，現將詳細情況報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇河北北方學院附屬第一醫院2016-01～2018-12 入院治療的過敏性紫癜患兒200 例，將患兒按不同臨床型分為A 單純型（僅有皮膚紫癜）40例：男性23 例、女性17 例，年齡3～15 歲，平均年齡8.87±2.34 歲、B 關節型（皮膚紫癜伴關節癥狀）40例：男性20 例、女性20 例，年齡3～14 歲，平均年齡9.12±2.39 歲、C 腹型（皮膚紫癜伴胃腸道癥狀）40例：男性19 例、女性21 例，年齡3～13 歲，平均年齡8.82±2.45 歲、D 腎型（尿蛋白陽性，潛血大于3）40例：男性18 例、女性22 例，年齡3～15 歲，平均年齡8.99±2.97 歲、E 混合型（2 種以上癥狀同時存在）40例：男性19 例、女性21 例，年齡3～13 歲，平均年齡8.71±2.96歲。從A 型到E 型，患兒的病程是逐漸加重。另取在同期在本院進行健康體檢的健康志愿者100 例為對照組：男性48 例、女性52 例，年齡3～14 歲，平均年齡8.34±3.13 歲。納入標準：符合2005 年歐洲兒童腎臟病防治委員會和歐洲風濕病防治委員會及美國風濕協會共同制定的lISP 診斷標準Ⅲ[6]。排除標準：就診前2wk內使用過皮質類固醇激素、免疫抑制劑；1wk 內服用過抗組胺藥物。6組間患兒的年齡、性別等資料比較無統計學差異（P＞0.05）。患兒及其家屬均知情并簽署知情同意書，研究方案經醫院倫理學委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 IgM 和IgG 水平檢測 所有患兒均于第2d 清晨采取空腹外周靜脈血2wk，室溫靜置不超過8h，預計超過8h才能試驗的樣本則采集后即刻存放在4℃冰箱中，預計超過24h 后才能試驗的樣本則采集后即刻于-20℃冰箱保存，成批檢測。同時采用ELISA法測定血清TORCH 抗體IgG 和IgM。所有受檢者均上海信帆科技有限公司生產的試劑盒，批號為AH20151210。操作過程如下，在試劑盒附帶的板孔內加入各10μL 的標準品、待檢血清與質控品[7]，然后加入用酶標記過的抗體工作液100μL，在室溫的條件下搖床孵育2h，孵育結束后用PBS 溶液清洗5～6 次，再加入底物工作液100μL，繼續搖床孵育15min，加入100μL 的終止工作液，持續5s，以終止反應，然后用分光光度計在波長420nm 處檢測樣品的吸光度值，根據試劑盒附帶的標準曲線計算血清樣品中IgG 和IgM 的濃度[8]。

1.2.2 患兒血清中補體C4 水平的檢測 應用來自浙江伊利康生物技術有限公司的補體C4 檢測試劑盒，試劑盒批號為P151015B。微孔板的覆蓋用純化的人補體C4抗體，抗體被固定在微孔板上。檢測時向微孔中加入患兒的血清，血清中的補體C4與固定抗體（HRP 標記）結合，構成抗體-抗原-酶標抗體復合物，洗滌過后加入反應底物TMB，HRP 催化TMB發生顯色反應而呈現藍色最終在酸的作用下表現為藍色，顏色的深淺與血清中補體C4的水平呈正相關[9]。在波長450nm 條件下檢測樣品的吸光度，借助標準曲線來分析樣品中的C4水平[10]。

1.2.3 細菌培養 對所有患兒入院后次日清晨用約1%淡鹽水漱口后，將Dacron 拭子用力擦拭咽喉后壁2 次后取出，立即放入含脫脂奶、葡萄糖和甘油的轉運中，3h 內分別接種丁含桿菌肽的巧克力培養基及TSA 羊血平皿上，置35℃含5%CO：的孵箱中，孵育24h～48h后取出，觀察細菌生長情況[11]。

1.3 觀察指標

IgG、IgM 與補體C4 的檢測符合說明書標準的陽性條件，才能說明本實驗結果的可信性，否則需要重復實驗。篩選條件如下：陽性，標本OD 值與臨界血清OD 值之比＞1.1；陰性，標本OD 值與臨界血清OD 值之比＜0.9；可疑，標本OD 值與臨界血清OD值之比在0.9～1.1 之間。咽拭子培養結果：選取其中單個菌落，并參照《全國臨床檢驗操作規程》[12]對細菌進行結果鑒定。再根據培養細菌結果選擇多種抗生素進行藥敏測定。

1.4 統計學方法

收集得到的數據進行分析時使用SPSS18.0 軟件，用χ2（%）檢驗表示其中計數統計，用t檢測（x±s）檢驗表示計量統計，多組間比較采用單因素方差分析，若P值＜0.05表明有統計學上的差異，數據可信。

2 結果

2.1 患兒血清中IgM和IgG水平的對比

患有過敏性紫癜的患兒血清中的IgM 水平顯著大于對照組，且隨著病程的加重，IgM 水平顯著上升（P＜0.05），對照組的IgG水平顯著高于過敏性紫癜患兒且隨著病程的加重IgG水平降低（P＜0.05）（見表1）。

表1 患兒血清中IgM和IgG水平的對比(x±s）

2.2 患兒血清中補體C4水平的對比

所有患兒血清中補體C4 的水平沒有顯著性差異（P＞0.05）（見表2）。2.3 患兒咽拭子培養的對比

表3 患兒咽拭子培養的對比（n，%）

所有患兒的咽拭子培養中，正常菌群（草綠色鏈球菌和表皮葡萄球菌）具有較高的陽性率且沒有顯著性差異（P＞0.05）。腎型患兒的乙型溶血性鏈球菌陽性率顯著高于其他患兒，而腹型患兒的金黃色葡萄球菌陽性率顯著高于其他患兒（P＜0.05）（見表3）。

表2 患兒血清中補體C4水平的對比（x±s）

3 討論

HSP 是累及全身小血管為主要特點的免疫性血管炎[13]。臨床表現為皮膚、黏膜出現瘀點瘀斑，常伴有四肢關節腫痛、腹痛、血便、血尿和蛋白尿。HSP 的發病可能是某種致敏原作用于機體，引起免疫受損及環境刺激所致的機體產生的抗原一抗體反應，導致的以IgA 形成為主的免疫復合物沉積于小血管壁及小血管壁周圍組織，且通過補體激活自身系統引起小血管和其周圍組織炎癥反應[14]。

發病誘因主要有感染、食物、藥物、化學因素、冷刺激、花粉、腸蟲以及疫苗接種等，隨著對該病認識上的不斷加深及檢驗技術的發展，對感染因素在過敏性紫癜的發生發展過程中所起的作用有了更深的認識，現認為感染因素占第一位。各種病原體感染、遺傳易感性是該病的主要病因，HSP 成人和兒童均可發病，多發生于2～8 歲的兒童，男孩多于女孩，一年四季均有發病，以春秋兩季居多[15]。

目前國內外關于HSP 病因學研究方面主要有：細菌研究發現，鏈球菌感染、幽門螺桿菌（HP）跟HSP 的發病關系密切[16]。

患有過敏性紫癜的患兒血清中的IgM 水平顯著大于對照組，且隨著病程的加重，IgM 水平顯著上升（P＜0.05），對照組的IgG 水平顯著高于過敏性紫癜患兒且隨著病程的加重IgG 水平降低（P＜0.05）；所有患兒血清中補體C4 的水平沒有顯著性差異（P＞0.05）；所有患兒的咽拭子培養中，正常菌群（草綠色鏈球菌和表皮葡萄球菌）具有較高的陽性率且沒有顯著性差異（P＞0.05）。腎型患兒的乙型溶血性鏈球菌陽性率（40.00%）顯著高于其他患兒，而腹型患兒的金黃色葡萄球菌陽性率（27.50%）顯著高于其他患兒（P＜0.05）；在咽拭子培養中，所有患兒的正常菌群具有較高的陽性率且沒有顯著性差異（P＞0.05）；腎型患兒的乙型溶血性鏈球菌陽性率顯著高于其他患兒，而腹型患兒的金黃色葡萄球菌陽性率顯著高于其他患兒（P＜0.05）。

鏈球菌感染后可出現皮膚紫癜，蛋白尿，血清補體水平下降，病理檢測提示紫癜性腎炎。血清中抗鏈球菌溶血素“O”陽性的發病概率為陰性患兒的10 倍。HP 感染后也可出現HSP 癥狀，隨著HP 被抗生素殺滅，病人癥狀、體征也隨之消失[17]。國內學者研究表明HP 感染跟HSP 的發病特別是跟腹型HSP 的發病密切相關；HPV-B19 屬于動物微小病毒屬中的d、DNA 病毒，可引起人類多種疾病，近期國內外研究顯示，HPV-B19 感染與過敏性紫癜的發生有關，可能是導致HSP 的相關病原體之一[18]。其他肺炎支原體、柯薩奇病毒、EB 病毒、乙型肝炎疫苗接種、甲型肝炎，接種甲肝疫苗、乙肝疫苗、風疹疫苗、麻疹- 風疹聯合減毒疫苗等引起HSP 均有報道，但具體機制未能闡明清楚[19]。

綜上所述，目前國內外對于過敏性紫癜的病原學研究成為熱點，本研究對HSP 患兒及早檢測病原微生物感染的指標，有針對性地預防及治療，可以達到縮短病程，減輕重要臟器損害的目的。