三維能量多普勒超聲對瘢痕妊娠治療術后子宮內膜容受性的評價

劉 婧，趙建華，紅 華

（1.內蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院 超聲醫(yī)學科，內蒙古 呼和浩特 010017；2.內蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院 影像醫(yī)學科）

剖宮產瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）顧名思義，是指孕囊著床于子宮下段剖宮產的切口瘢痕處，并在該處種植生長[1]。剖宮產瘢痕妊娠在所有異位妊娠中約占6.1%[2]，是剖宮產術后極其危險的遠期并發(fā)癥之一。如果瘢痕妊娠沒有正確和及時的診斷以及治療，可以導致胎盤植入，甚至引起子宮破裂大出血，危及病人生命[3]。剖宮產子宮瘢痕妊娠的治療重點是病灶清除和子宮瘢痕的修補，我們目前主要的治療方案有甲氨蝶呤（MTX）加清宮術、腹腔鏡下瘢痕妊娠病灶切除，兩者均具有較好的療效，且各有優(yōu)勢。如何選擇瘢痕妊娠治療方式，要取決于瘢痕妊娠的類別以及病人的訴求。但對于有再孕愿望的病人來說，很多專家都做出研究支持后者。胡玉芹等[4]認為，腹腔鏡下瘢痕妊娠病灶切除術，在切除瘢痕處妊娠組織的同時還可以清除愈合不良的瘢痕組織，有利于再次正常受孕。陳敏等[5]認為，腹腔鏡下瘢痕處妊娠組織切除術，具有創(chuàng)傷小、安全性高、恢復快等優(yōu)點，可以修復子宮的同時降低對內膜的損傷，從而更好的保留生育功能，對于有再孕愿望的孕婦是理想的治療方案。

子宮內膜有一個適合胚胎著床極短的敏感期，即為子宮內膜的容受期，子宮內膜容受性（endometrial receptivity，ER）是在這個極短的敏感期子宮內膜允許并接受胚胎著床的能力，與子宮內膜血供狀態(tài)及其厚度有關[6]，是一種內膜狀態(tài)，預示著受精卵能否正常著床，并且直接影響胚胎正常妊娠率[7，8]。良好的內膜血供及內膜狀態(tài)，是正常妊娠必不可少的條件[9]。子宮內膜厚度、內膜容積、及內膜血流分布與子宮內膜容受性存在相關性[10]。因此，本課題通過對比經陰三維能量多普勒超聲測得清宮組和腹腔鏡組子宮內膜厚度、容積及內膜血流參數，探討三維能量多普勒血流參數在評價剖宮產瘢痕妊娠不同治療方式后子宮內膜容受性的應用價值，為有再孕愿望的病人提供有價值的評價指標。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2017-01～2018-09 于我院診斷的瘢痕妊娠病人35 例，停經30～40d，在治療前應用二維陰道超聲及三維能量多普勒進行檢查，測得子宮內膜的血流參數。按照瘢痕妊娠不同的治療方法分為清宮組、腹腔鏡組。治療結束6mo 后，于排卵日應用二維陰道超聲及三維能量多普勒進行檢查，測得子宮內膜及其血流參數。病人年齡24～38 歲，月經規(guī)律，經期為28～32d。入組標準：一次剖宮產，停經30～40d，孕囊直徑小于10mm，孕囊位于剖宮產瘢痕處，治療前的內膜血流參數兩兩比較ED、EV、VI、FI、VFI 差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。清宮組和腹腔鏡組在人流次數、年齡、月經周期等方面比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。排除標準：排除子宮畸形，粘膜下肌瘤，內膜異位癥。按照瘢痕妊娠治療采用的不同方法分為清宮組、腹腔鏡組。清宮組（n=18）：行雙側子宮動脈化療栓塞術+清宮術；腹腔鏡組（n=17）：行腹腔鏡下雙側子宮動脈結扎+瘢痕病灶切除術。

1.2 儀器與方法

采用GE Voluson E10 彩色多普勒超聲診斷儀，RIC5-9-D 腔內容積探頭，頻率5.0 ～9MHz，配有Vocal（ virtual organ computer-aided annlysis）程序分析軟件。對所有入選病人，停經30～40d，經陰道超聲檢查。雖為妊娠期，但孕囊位于瘢痕處且直徑小于10mm，故不影響內膜厚度及容積的測定。在治療完成6mo 后，于排卵期再一次進行測量。要求顯示子宮最大縱切面，首先啟動能量多普勒功能鍵，

1.3 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 19.0 軟件對數據進行分析，所有計量資料以均數±標準差表示，清宮組與腹腔鏡組病人的比較采用兩獨立樣本t檢驗，同一組中治療前后的比較采用配對樣本t檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

取樣框將子宮完全包繞，比子宮略大，再啟動3D鍵，然后啟動Vocal 分析軟件，勾勒內膜輪廓，可獲得內膜容積（EV）及內膜血流參數（VI、FI、VFI）。每個病例連續(xù)取樣測量3 次，取其均值。通過比較三組間子宮內膜血流參數，從而探討三維能量多普勒對CSP 不同手術方式后，內膜容受性的評價效果。

治療前清宮組和腹腔鏡組各指標均衡可比（P均＞0.05）。治療后，清宮組的VFI 較腹腔鏡組降低（P＜0.001），而其他指標差異無統(tǒng)計學意義。對比各組治療前后指標變化情況發(fā)現，清宮組病人ED、EV、VI、FI 及VFI 在術后均降低，而腹腔鏡組病人術后FI 并未顯著降低（t=1.918，P=0.072），其他指標略降低（見表1）。

表1 清宮組和腹腔鏡組治療前后各指標比較

3 討論

剖宮產瘢痕妊娠是一種發(fā)生在子宮肌層的異位妊娠[11]。孕囊完全或部分位于子宮腔外，由子宮肌層及纖維瘢痕組織包繞其周圍。近年來，隨著剖宮產率的升高，我國二胎政策的放開，瘢痕妊娠發(fā)生率絕對值上升。那么如何選擇合適的治療方式，成了我們需要關注的方向[12]。CSP 的發(fā)生機理尚未明確，有研究認為，剖宮產瘢痕缺陷，子宮內膜的損傷是可能引起瘢痕妊娠發(fā)生的重要因素之一[8，13]。子宮內膜與肌層交界層的損傷甚至中斷，子宮內膜的血流狀況差，都會給孕囊優(yōu)先種植在瘢痕缺陷部位提供有利條件，也會影響子宮內膜的正常蛻膜化。判斷子宮內膜容受性的金標準是對內膜有創(chuàng)傷性的檢查子宮內膜活檢，現在很少應用[14]。隨著超聲技術的進步，尤其是三維超聲能量多普勒技術的應用，讓我們對內膜血流的評估多了一種方式。通過三維能量多普勒超聲對子宮內膜的容積以及血流參數等進行動態(tài)觀察，并通過得出的數據，分析內膜的血供狀態(tài)以及可能與子宮內膜容受性的關系。三維能量多普勒技術的優(yōu)勢是，沒有角度依賴性，顯示的是血流中散射體的能量信號，而不是血流速度。因此對于低速微小的血管具有極高的敏感性[15]，可以更好的評價內膜的血流。三維能量多普勒檢查中常用的指標內膜血管指數（ VI）代表三維容積感興趣區(qū)內的血管數量、血流指數（FI）代表血流平均密度和血管-血流指數（VFI）代表血管化程度。三維能量多普勒技術在測量內膜血流指標是可靠的，可重復的。

本研究中，腹腔鏡組和清宮組在術后比較ED、EV、VI、FI均無統(tǒng)計學差異，但腹腔鏡組病人在術后VFI 高于清宮組。說明腹腔鏡組術后的內膜血管化程度高于清宮組。應該與清宮組的手術操作直接損傷了內膜，而腹腔鏡組是通過腹腔鏡直接將病灶切除，避免了內膜的直接損傷有關。同時也說明VFI 做為血管量化指標，在這幾個指標中對血流信息的有無敏感性是最高的，可以做為代表內膜容受性更敏感的指標。 國內外學者利用三維能量多普勒超聲，對不孕病人、宮腔粘連者以及排卵障礙者，子宮內膜容受性進行了評價。而鮮有對瘢痕妊娠病史者子宮內膜容受性進行關注與研究。本課題運用三維能量多普勒超聲獲得的子宮內膜容受性相關的內膜血流參數，來對比評價瘢痕妊娠不同治療方式后子宮內膜血流參數，從而為有再孕愿望的瘢痕妊娠病人如何選擇治療方式提供更有力的依據。