24例蕈樣肉芽腫患者護(hù)理體會(huì)

孟大燕，周 旋，趙小丹，沈 青，林孟麗，胡 嵐

（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院皮膚病醫(yī)院，江蘇 南京 210042）

蕈樣肉芽腫（mycosis fungoides,MF）是一種伴有皮膚表現(xiàn)的成熟T細(xì)胞非霍奇金淋巴瘤，但也可能累及淋巴結(jié)、血液和內(nèi)臟。皮損包括呈局部或廣泛分布的斑片或斑塊、腫瘤，以及紅皮病。本病病程呈慢性進(jìn)行性，從紅斑期到斑塊期，最后到腫瘤期可達(dá)數(shù)年甚至數(shù)十年之久。現(xiàn)對(duì)本病區(qū)收治的24例蕈樣肉芽腫患者護(hù)理進(jìn)行總結(jié)、分析，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

選取自2017年3月至2019年8月在本病區(qū)接受治療的蕈樣肉芽腫患者24例，男14例，女10例，年齡30-80歲，平均52±8歲，住院天數(shù)10-58天，平均26±5天，所有患者經(jīng)臨床、病理、免疫組化確診為蕈樣肉芽腫。早期治療以局部治療為主，如局部外用糖皮質(zhì)激素、鹽酸氮芥酊、光療和放射治療；晚期以聯(lián)合治療為主，如聯(lián)合干擾素、維A酸類、化療藥物等[1]。最終24例患者均治療好轉(zhuǎn)出院，未發(fā)生感染等并發(fā)癥。

2 護(hù)理方法

2.1 一般護(hù)理加強(qiáng)病房管理

保持患者所在的病室合適的溫濕度，定時(shí)開窗通風(fēng)，每天關(guān)閉門窗情況下使用循環(huán)風(fēng)空氣消毒器消毒一次，每次用高風(fēng)速消毒60min[2]。

2.2 皮損護(hù)理對(duì)于大面積破潰者

穿全棉寬松消毒衣物，使用消毒的床單和被套，及時(shí)更換，對(duì)于皮損的糜爛面，入院時(shí)進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，換藥用0.9%氯化鈉注射液清洗皮損，然后用乳酸依沙吖啶溶液濕敷皮損，每次濕敷30分鐘，清洗時(shí)應(yīng)輕輕蘸洗，切勿撕扯結(jié)痂或干皮，防止由此造成繼發(fā)性感染和病變的浸潤及播散，換藥時(shí)認(rèn)真查看并記錄皮損數(shù)目、大小形態(tài)、愈合情況，必要時(shí)拍照記錄。

2.3 用藥護(hù)理

2.3.1 糖皮質(zhì)激素局部外用時(shí)

應(yīng)根據(jù)皮損部位厚薄及吸收率選用不同強(qiáng)度的糖皮質(zhì)激素外用藥，當(dāng)皮損得以控制即改為溫和的潤膚油脂或弱效激素，長期局部外用會(huì)使毛細(xì)血管擴(kuò)張、瘀斑性紫癜以及皮膚干燥、脆性增加等。晚期口服小劑量糖皮質(zhì)激素，為預(yù)防低鉀、水鈉儲(chǔ)溜、胃腸道反應(yīng)等不良反應(yīng)，指導(dǎo)患者定期測體重、觀察大便顏色，平時(shí)適當(dāng)運(yùn)動(dòng)并多食含鉀豐富的食物。

2.3.2 鹽酸氮芥酊早期局部使用鹽酸氮芥酊

這種藥物皮膚黏膜局部刺激明顯，如發(fā)皰、破潰等，長時(shí)間使用可能會(huì)導(dǎo)致皮膚腫瘤，涂抹時(shí)避開破潰處、生殖器，患者本人涂抹時(shí)可不戴保護(hù)性手套，但用藥后要洗手。

2.3.3 干擾素

晚期系統(tǒng)治療時(shí)采用干擾素，從小劑量開始，逐漸增加劑量，直至患者耐受量為止，注意觀察藥物的不良反應(yīng)，最常見的不良反應(yīng)包括：骨髓抑制、轉(zhuǎn)氨酶升高、劑量相關(guān)性流感樣綜合征，用藥時(shí)患者適當(dāng)休息、多飲水，定期檢測生化。

2.3.4 維A酸類廣泛應(yīng)用于晚期

最常見的不良反應(yīng)：皮膚黏膜干燥、肌痛、關(guān)節(jié)痛、肝毒性、血脂異常等，并由此引起皮膚瘙癢，用藥過程中指導(dǎo)患者外用潤膚劑，口唇干燥，指導(dǎo)患者多飲水，同時(shí)用0.9%氯化鈉注射液稀釋的甘油濕潤唇部，定期檢測血尿常規(guī)和生化。

2.3.5 化療護(hù)理晚期聯(lián)合化療

藥物對(duì)皮膚有腐蝕性，輸液時(shí)注意保護(hù)血管和局部皮膚，輸注前后沿留置針靜脈方向外抹喜遼妥預(yù)防靜脈炎。如滲出立即停止治療，用25%硫酸鎂聯(lián)合2%利多卡因濕敷[3]，在治療中大多會(huì)出現(xiàn)惡心、嘔吐等消化道反應(yīng)，故患者的飲食應(yīng)以清淡、易消化的食物為主，對(duì)嘔吐患者及時(shí)實(shí)施口腔護(hù)理。在治療中患者適當(dāng)增加飲水量，并詳細(xì)記錄24小時(shí)出入量，若尿量明顯減少，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生。

2.4 光療護(hù)理

光照療法可使用紫外線A（UVA）、紫外線B(UVB)或補(bǔ)骨脂素加紫外線A（PUVA），光療時(shí)注意遮擋眼睛和生殖器，PUVA治療服用補(bǔ)骨素24小時(shí)內(nèi)皮膚和眼睛必須避免日曬，以防繼發(fā)性皮膚癌或黑色素瘤[4]。紫外線治療的急性不良發(fā)應(yīng)包括皮膚干燥、瘙癢、紅斑、水腫，慢性不良反應(yīng)包括光化性黑子、色素沉著、色素脫失、光老化、皮膚癌變，若出現(xiàn)皮膚干燥及瘙癢情況時(shí)，外用潤膚劑及爐甘石洗劑等。出現(xiàn)紅斑、水皰等情況時(shí)，匯報(bào)醫(yī)生根據(jù)皮損的輕重程度進(jìn)行處理。

2.5 放療護(hù)理

放射治療手段主要有X射線和電子束治療，療效較好，治療時(shí)明確每次治療的部位，以免重疊治療，指導(dǎo)患者做好以下幾點(diǎn)：1、注意休息，適當(dāng)多飲水，減少外出，注意觀察放射部位皮膚有無急性放射性皮炎，如水腫性紅斑、水皰、糜爛、潰瘍等，如發(fā)現(xiàn)不適及時(shí)通知醫(yī)生，不可自行處理；2、避免進(jìn)食刺激性食物，以免對(duì)食管黏膜產(chǎn)生化學(xué)性刺激腐蝕；3、注意保護(hù)治療部位，盡量避免日曬、溫?zé)帷C(jī)械性和化學(xué)性刺激；

2.6 瘙癢護(hù)理

瘙癢是最常見且最折磨人的癥狀之一，指導(dǎo)患者做好以下幾點(diǎn)：1、穿著寬松棉質(zhì)衣服；2、避免烈日曝曬，避免使用堿性肥皂、熱水燙洗；3、修剪指甲，避免用手搔抓或摩擦；4、局部外用低效或中效的糖皮質(zhì)激素軟膏，干燥引起的皮膚瘙癢可外用保濕劑；5、遵醫(yī)囑使用抗組胺藥物，注意觀察藥物副作用，主要為嗜睡，以防引起自理能力差的老年人跌倒，協(xié)助生活護(hù)理，予以陪護(hù)，并向患者及家屬交代安全事項(xiàng)。

2.7 心理護(hù)理

因病程長、反復(fù)發(fā)作、疾病轉(zhuǎn)歸差，且伴有劇烈的瘙癢使患者心情煩躁，坐立不安；晚期患者接受化療和放療時(shí)的不良反應(yīng)使其情緒更不穩(wěn)定，極易怒，不能配合治療。護(hù)理人員要理解尊重患，向患者及家屬介紹治療好轉(zhuǎn)的案例，使患者保持樂觀積極的精神狀態(tài)接受治療和護(hù)理。

2.8 飲食護(hù)理

飲食清淡、富含維生素、高蛋白，避免進(jìn)辛辣刺激食物，限制脂肪攝入，戒煙戒酒。口服激素的患者，適當(dāng)控制主食的攝入，減少含糖量高食物的攝入。

蕈樣肉芽腫是一種淋巴結(jié)節(jié)外、T細(xì)胞來源的惰性非霍奇金淋巴瘤，本病主要發(fā)生于皮膚，但最終可以累及淋巴結(jié)、血液系統(tǒng)及內(nèi)臟。本病區(qū)收治的24例蕈樣肉芽腫患者均好轉(zhuǎn)出院，本研究中發(fā)現(xiàn)其病程長，病情反反復(fù)復(fù)，治療方案多種，晚期患者住院時(shí)間較長，心理護(hù)理顯得尤其重要以達(dá)到預(yù)期的護(hù)理效果，讓患者保持樂觀向上的心態(tài)對(duì)待疾病，延長疾病的緩解期，提高患者的生活質(zhì)量。