腹壁下動脈穿支游離皮瓣乳房重建術(shù)后的皮瓣護理*

劉莉麗，張麗娟，羅慶華，唐海林

（中山大學腫瘤防治中心，廣東廣州，510060）

乳腺癌是威脅女性健康常見的惡性腫瘤之一［1］，位居我國女性惡性腫瘤發(fā)病首位［2］。乳腺癌改良根治術(shù)是目前臨床治療乳腺癌最基礎(chǔ)方法，可提高患者生存率。但手術(shù)導(dǎo)致乳房缺失，女性軀體形象改變，對患者心理產(chǎn)生負面影響，患者術(shù)后生活質(zhì)量也將受到極大影響。隨著顯微外科技術(shù)迅速發(fā)展，應(yīng)用自體組織再造乳房已成為乳房再造的首選方法之一，腹部橫行腹直肌肌皮瓣是乳房自體組織移植再造最常用的一種方法，其兼有乳房再造和腹部減肥的雙重功效［3］，但該手術(shù)范圍創(chuàng)面較大，手術(shù)時間長及游離皮瓣移植術(shù)后極易出現(xiàn)血管危象［4］。血管危象亦稱血循環(huán)危象或血循環(huán)障礙，是指縫接吻合血管發(fā)生血液通路受阻所引起一系列危及移植組織及再植皮肢（指）體成活的一種病理生理改變，一般發(fā)生在術(shù)后72h 內(nèi)［5］。因此需加強術(shù)后皮瓣護理，提升皮瓣成活率，減少皮瓣壞死。2019年6月至2020年2月本院共收治10 例行腹壁下動脈穿支游離皮瓣乳房再造術(shù)乳腺癌患者，術(shù)后皮瓣均成活，現(xiàn)將皮瓣護理經(jīng)驗總結(jié)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2019年6 月至2020年2月本院共收治10 例行腹壁下動脈穿支游離皮瓣乳房再造術(shù)的乳腺癌患者，均為女性，年齡39～49 歲，平均（44.0±5.0）歲，其中2 例為新輔助化療后，8 例為乳腺癌改良根治術(shù)后2～3年。入選標準：①經(jīng)病理學檢查確診為乳腺癌未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移；②身體狀態(tài)良好；③有強烈進行乳房重建意愿并知情同意。排除標準：①季肋部已進行腹部橫切口手術(shù)，或下腹部橫行切口手術(shù)，下腹部旁正中切口手術(shù)；②在乳腺癌根治術(shù)時同側(cè)胸廓內(nèi)動脈已結(jié)扎，同側(cè)不能進行皮瓣移植者；③未生育或消瘦者；④腹壁脂肪抽吸術(shù)后；⑤有嚴重的全身性疾病，如嚴重的心血管疾病、慢性肺炎患者、惡性高血壓、病理性肥胖、糖尿病、自身免疫性疾病等。

1.2 手術(shù)方法

患者平臥位，供體區(qū)皮瓣范圍為上至臍水平，下至恥骨聯(lián)合上緣，兩側(cè)至髂前上棘，大小約40cm×15cm，常規(guī)消毒；沿皮瓣邊緣電刀切開皮膚，弧形切開臍周皮膚，保留腹壁下動靜脈淺穿支，分離皮下組織至腹直肌前鞘，輕柔翻開兩側(cè)皮瓣尋找腹壁下動脈深穿支，保留較大的穿支血管，切開腹直肌前鞘，縱行切開腹直肌，分離穿支血管至腹股溝區(qū)并離斷該血管，獲得皮瓣后用生理鹽水濕敷保護；腹壁取瓣區(qū)沖洗，止血，放置兩條引流管，在6 點及12 點位固定臍至腹直肌前鞘，使用可吸收縫線逐層縫合腹壁與胸壁切口； 設(shè)計右乳斜梭形切口，切開皮膚，沿皮膚及皮下淺筋膜間隙分離皮瓣，上至鎖骨下2cm，內(nèi)側(cè)至胸骨旁，下側(cè)至乳房下皺襞，外側(cè)至背闊肌前緣，電刀完整切除乳腺及周圍脂肪組織，以及胸大肌筋膜；分離皮瓣至右腋窩，打開腋窩筋膜，暴露腋靜脈，拉開胸大小肌，清除腋窩淋巴結(jié)至腋中組，辨認并保護胸長神經(jīng)、肩胛下血管及胸背神經(jīng)；術(shù)區(qū)沖洗，充分止血；在顯微鏡下骨骼化處理供區(qū)及受區(qū)血管，使用血管夾夾閉供區(qū)及受區(qū)血管，去除前端血管外膜，使用血管吻合器吻合靜脈，使用血管縫線吻合動脈，打開血管夾，檢查吻合口無滲漏、無張力，血管無扭轉(zhuǎn)，皮瓣無缺血淤血；沖洗、止血，患側(cè)胸壁各放置引流管2 條，美容縫合切口，結(jié)束手術(shù)。

2 結(jié)果

本組10 例患者手術(shù)順利完成，手術(shù)時間6～10h，平均（8.0±2.0）h;術(shù)中出血50～100mL，平均（75.0±25.0）mL。3 例術(shù)后6h 內(nèi)皮瓣出現(xiàn)蒼白，皮瓣溫度下降，考慮發(fā)生皮瓣血管危象，遂于急診手術(shù)經(jīng)全麻下行血管危象探查術(shù)，術(shù)中順利，皮瓣搶救成功。10 例患者術(shù)后皮瓣均成活。

3 皮瓣護理

3.1 血管危象的監(jiān)測和預(yù)防

3.1.1 血管危象的監(jiān)測 游離皮瓣移植術(shù)后極易出現(xiàn)血管危象，主要發(fā)生在移植術(shù)后72h 內(nèi)［4］。因此，本科室制定了移植手術(shù)后皮瓣監(jiān)測的時間為：術(shù)后48h 每隔1h 監(jiān)測1 次皮溫，術(shù)后48～72 h 為2h監(jiān)測1 次，72h 后每班交接時監(jiān)測1 次，后根據(jù)患者情況決定監(jiān)測間隔時間。監(jiān)測具體內(nèi)容為，①皮瓣溫度。使用電子體溫槍監(jiān)測移植皮瓣的皮溫與健側(cè)皮瓣的皮溫，評估其相差值，正常情況下移植皮瓣皮溫與健測組織皮溫相差±0.5～2℃以內(nèi)呈平行變化［6］，若是發(fā)現(xiàn)移植皮瓣溫度降低，超過0.5～2℃，說明患者可能出現(xiàn)血液循環(huán)障礙，應(yīng)及時進行處理。本組3 例患者出現(xiàn)皮瓣溫度降低，皮溫在35℃～35.5℃之間超過正常值。②皮瓣顏色。采用自然燈光照射下觀察皮瓣顏色，正常情況下皮瓣的顏色為紅潤，若出現(xiàn)皮瓣顏色較淺，轉(zhuǎn)為蒼白，腫脹不明顯，考慮可能存在動脈血運不良情況，皮瓣或血管內(nèi)存在栓塞、痙攣； 若是皮瓣顏色變?yōu)樽霞t，張力過大，此時則應(yīng)考慮其是否存在靜脈回流問題，需行皮瓣減壓或手術(shù)探查。本組3 例發(fā)生血管危象的患者中，其中2 例患者皮瓣顏色出現(xiàn)散在紫色瘀點，1 例患者皮瓣呈現(xiàn)蒼白色，患側(cè)皮溫35.3℃較健側(cè)皮溫36.4℃降低，超正常值，將出現(xiàn)異常情況及時匯報醫(yī)生，經(jīng)診斷為血管危象。③毛細血管充盈度。通過按壓的方法判斷毛細血管的血運情況，用小指指腹輕壓皮瓣變蒼白，松開1～2s皮瓣恢復(fù)到原來的紅潤程度，證明此處血運良好，不存在毛細血管循環(huán)問題；但若是松開>2s 后仍未恢復(fù)到原來的顏色，則考慮毛細血管循環(huán)存在障礙［7］，應(yīng)及時處理。本組3 例患者毛細血管的充盈時間>2s。④皮瓣質(zhì)地。用無菌棉花棒棉花端適度觸壓皮瓣，如觸感柔軟，表明皮瓣血運良好，如觸壓質(zhì)硬，表明有靜脈瘀血或皮瓣有積液。本組10 例患者中，2 例患者皮瓣質(zhì)地觸壓時質(zhì)硬。⑤針刺滲血實驗。當從皮瓣顏色、皮溫、毛細血管壁充盈度等難以判斷血管危象時，可行針刺滲血實驗，用7號針頭刺入皮膚深度5mm，并適當捻動針頭，針頭拔起后觀察針刺口滲血性質(zhì)，若針刺出血初呈暗紅色，繼之為鮮紅色，多普勒超聲探查聽不到血流音，可考慮靜脈危象；若針刺后出血顏色為淡紅或無流血，則考慮為動脈危象［4］。本組2 例患者通過皮瓣溫度監(jiān)測、皮瓣顏色監(jiān)測和毛細血管充盈度的監(jiān)測，其以上監(jiān)測值均發(fā)生異常，診斷為血管危象； 另外1 例患者在以上各項監(jiān)測中難以確定是否發(fā)生血管危象，予行針刺滲血實驗后，診斷為血管危象，3 例患者立即進行手術(shù)探查，調(diào)整吻合口血管蒂位置，等待10min 后動脈搏動增強，靜脈瘀血消失，皮瓣搶救成功。由于病情觀察及時，在移植皮瓣的皮膚出現(xiàn)瘀斑之前明確診斷血管危象的發(fā)生，積極配合醫(yī)生采取有效的治療措施，避免了皮瓣壞死的發(fā)生。

3.1.2 早發(fā)現(xiàn)及早處理 發(fā)生血管危象的相關(guān)原因很多，術(shù)前患者的自然情況、術(shù)中的處理情況和術(shù)后相關(guān)不利因素均可導(dǎo)致血管危象的發(fā)生［8］。研究表明［9］，血管危象發(fā)生越早，間隔時間越短，血管危象搶救成功率就越高。因此，早發(fā)現(xiàn)、早處理是血管危象搶救成功的關(guān)鍵。臨床中如何及時監(jiān)測皮瓣血運狀況是腹壁下動脈穿支游離皮瓣乳房重建術(shù)護理面臨的主要問題。文獻報道［9］，靜脈危象發(fā)生率高于動脈危象，靜脈危象高峰時間為術(shù)后72 h內(nèi)，動脈危象一般發(fā)生較早。本組患者中，1 例發(fā)生動脈危象是在術(shù)后3h 后，皮瓣顏色轉(zhuǎn)為蒼白色，針刺滲血實驗滲出少量暗紅色血液，考慮發(fā)生動脈危象，立即行急診下血管危象探查術(shù)，打開胸壁術(shù)口，見皮下游離皮瓣蒂部隧道血腫，清除胸壁皮下血腫，觀察蒂部血供，見動脈搏動減弱，靜脈充盈不佳，予利多卡因濕敷蒂部血管，局部行溫濕紗加溫處理后，見蒂部血管較前好轉(zhuǎn)，皮瓣搶救成功。因此，全面認識血管危象的發(fā)生因素，正確判斷動脈危象和靜脈危象發(fā)生，盡早采取改善血管危象的措施，是游離皮瓣移植術(shù)后護理的重點。

3.1.3 預(yù)防血管危象的發(fā)生

3.1.3.1 加強心理護理 影響動靜脈血管危象因素發(fā)生原因較多，包括情緒原因及手術(shù)原因［10］。由于術(shù)前患者對手術(shù)期望值過高，術(shù)后因疼痛、傷口恢復(fù)情況、切口創(chuàng)面較大未達到自己預(yù)想結(jié)果等因素易出現(xiàn)緊張、焦慮情緒，從而引起交感神經(jīng)興奮，使血管處于頑固性痙攣狀態(tài)，導(dǎo)致吻合口血流減慢，形成血栓［4，10］。因此，術(shù)前向患者講解乳房再造的基本知識及說明術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，以及詳細的治療計劃，耐心細致地回答患者提出的各種問題，使患者明白“重建不等于恢復(fù)自然”，使患者有充分的心理準備。術(shù)后與患者多溝通，給予患者更多的關(guān)注和關(guān)心，同時和患者家屬溝通，讓家屬多多陪伴患者，從而幫助患者提升治療的信心。對于通過護理人員的心理疏導(dǎo)后仍無法緩解焦慮情緒的患者，可請院內(nèi)心理專家會診。本組有1 例患者焦慮情緒較嚴重，導(dǎo)致夜間無法正常入睡，請心理專家進行心理疏導(dǎo)，術(shù)前予舒樂安定輔助入睡后，患者情緒有所改善。

3.1.3.2 緩解術(shù)后疼痛 研究結(jié)果顯示［10］，疼痛是影響血管危象因素發(fā)生的重要因素。疼痛刺激使機體產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，釋放多種損傷因子，如前列素，5-羥色胺等，使小血管強烈收縮，誘發(fā)血管危 象［4，11］。持續(xù)有效的止痛可減少血管危象的發(fā)生［11］。術(shù)后應(yīng)用視覺模擬評分法［12］對患者疼痛程度進行評估，疼痛評分超過3 分采用鎮(zhèn)痛措施。本組10 例患者中均預(yù)防性應(yīng)用自控鎮(zhèn)痛泵，及時有效地控制疼痛，故術(shù)后患者疼痛評分均低于3 分。

3.2 皮瓣組織張力的監(jiān)測和護理

患者腹部取皮范圍廣，腹部皮膚縫合時，腹部皮膚張力過大，可導(dǎo)致靜脈回流存在問題，如出現(xiàn)皮膚紋路消失、張力性水泡時則說明靜脈回流仍存在不足［13］。術(shù)后體位正確置放有助于避免腹壁傷口撕裂同時也有助于皮瓣的成活。我們的經(jīng)驗是，①待患者麻醉清醒后取半臥位，抬高床頭30～45°，髖關(guān)節(jié)屈曲，膝關(guān)節(jié)下墊高，以減少腹部的張力促進切口愈合； ②告訴患者術(shù)后2 周內(nèi)肩關(guān)節(jié)保持制動狀態(tài)，禁止外展，下地活動時可用托手套固定，防止皮瓣的移動，有利于游離皮瓣與皮下組織的粘連愈合，同時也避免牽拉血管組織，減輕皮瓣的血管張力，以及促進皮瓣的血供；③由于患者長時間臥床，可導(dǎo)致下肢深靜脈血栓及肌肉萎縮，下肢進行踝泵運動［15］預(yù)防血栓形成；④術(shù)后患肢可采用徒手淋巴引流的手法［14］，減輕因長時間的制動導(dǎo)致患肢手麻痹、僵硬、水腫等癥狀；⑤患者術(shù)后4～5d 可下床活動，由于腹部供區(qū)皮膚張力較大，下床活動時要先彎腰步行，逐漸過渡到起身步行。本組10 例患者腹部傷口預(yù)后良好，3 例患者因長時間的患肢制動，導(dǎo)致患肢出現(xiàn)麻痹、僵硬、水腫情況，后由專科護士予徒手淋巴引流后恢復(fù)良好，未發(fā)生血栓現(xiàn)象。

3.3 術(shù)后皮瓣有效循環(huán)血量的供給

術(shù)中出血及其他體液的丟失，容易導(dǎo)致血容量的不足和血壓的下降，引起吻合靜脈的血流緩慢，產(chǎn)生靜脈血栓［16］。術(shù)后調(diào)整好體液平衡以保證全身血容量充足可防止組織瓣血管灌注不足。本組10 例患者術(shù)后3～6d，每天靜脈滴注低分子右旋糖酐500mL，靜脈推注前列地爾20μg+生理鹽水10mL，以增加血容量和擴張血管。

4 討論

移植皮瓣成活是腹壁下動脈穿支游離皮瓣乳房重建術(shù)成功的關(guān)鍵因素之一。腹壁下動脈穿支皮瓣是由皮膚和皮下淺筋膜組成，皮瓣的供血血管口徑比較細小，手術(shù)范圍廣、創(chuàng)面大，手術(shù)難度系數(shù)大，手術(shù)風險高，手術(shù)時間長及游離皮瓣移植手術(shù)后極易出現(xiàn)血管危象。因此，加強皮瓣護理、早期做好血管危象的預(yù)防和處理，對手術(shù)的成功具有重要的意義。本組10 例患者中，3 例患者通過對皮瓣溫度、皮瓣顏色和毛細血管充盈度的監(jiān)測，針刺滲血實驗診斷為血管危象，2 例經(jīng)調(diào)整吻合血管蒂位置，靜脈瘀血消失，動脈搏動增強，皮瓣搶救成功；1 例經(jīng)清除胸壁皮下血腫，局部行溫濕紗加溫處理后，皮瓣搶救成功。因此，嚴密的病情觀察，及早發(fā)現(xiàn)血管危象及盡早采取護理措施，是游離皮瓣移植術(shù)成功的關(guān)鍵。

5 小結(jié)

通過對10 例腹壁下動脈穿支游離皮瓣乳房重建術(shù)后皮瓣護理經(jīng)驗的總結(jié)，認為注重移植皮瓣的觀察、心理和疼痛護理，皮瓣組織張力監(jiān)測和護理及皮瓣有效循環(huán)血量的供給，對提高腹壁下動脈穿支游離皮瓣乳房重建術(shù)的成功具有積極的意義。