肺癌患者圍手術期運動管理干預的最佳證據總結

李方，袁慧，戴琪，張筱童，劉扣英

（南京醫科大學第一附屬醫院1 胸外科；2 呼吸內科，江蘇南京，210029）

肺癌是我國人群中最常見的惡性腫瘤之一，以高發病率和高死亡率為特征［1］。外科手術是早期肺癌治療的主要手段，但在切除腫瘤病灶的同時也會造成患者肺功能和氣體交換功能受損，運動能力下降，進而導致肺部感染、肺不張、呼吸衰竭等一系列并發癥，降低患者遠期生活質量。運動作為一種經濟有效的癌癥癥狀管理方式，受到國內外學者的廣泛關注［2］，其在改善疲勞、心肺功能、肌肉力量以及心理狀況等方面的有效性已在大多數研究中得到證實［3］。然而，盡管運動干預可不同程度地使肺癌圍手術期患者獲益，但由于尚未普及，目前缺少多中心、大樣本的研究。其次，國際上尚未有標準的肺癌手術患者運動康復模式可供參考。因此，本研究通過系統地檢索關于肺癌患者圍手術期運動管理干預的文獻，對現有運動鍛煉的證據進行總結，旨在為臨床護理實踐提供更多參考意見，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 問題的確定

為獲取肺癌患者圍手術期運動管理干預的最佳證據，本研究根據PIPOST 構建模式，將臨床問題進行轉化。證據應用的目標人群（population，P）：接受肺部手術的患者。干預措施（intervention，I）：運動干預。證據應用的實施者（professional，P）：護士、肺癌圍手術期患者。結局（outcomes，O）：①運動的安全性及有效性； ②建立肺癌圍手術期患者運動干預流程。證據應用場所（setting，S）：家庭、病房。據資源的類型（typeof evidence，T）：證據總結、系統評價、專家共識、臨床指南。

1.2 檢索策略

以 “lung cancer/lung neoplasms” “perioperat*/preoperat*/postoperat*/perioperative period/preoperative period/postoperative period/surg*” “exercise*/physical activit*/training/exercise therapy” 為英文關鍵詞；以“肺癌/肺腫瘤”“圍手術期/手術/外科”“運動/身體活動/運動療法/鍛煉”為中文關鍵詞，計算機檢索PubMed、Cochrane Library、荷蘭醫學文摘數據 庫（Embase）、JBI（Joanna Briggs Institute，JBI）循證衛生保健中心數據庫、循證醫學數據庫（Evidence-based medicine Reviews，EBM reviews）、加拿大安大略注冊護士協會（Registered Nurses’ Association of Ontario，RNAO）、蘇格蘭學院間指南網（Scottish Intercollegiate Guidelines Network，SIGN）、美國指南網（National Guideline Clearing-house，NGC）、英國國家臨床優化研究所（The National Institute for Health and Care Excellence，NICE）、Scopus、中國知網、萬方、維普數據庫內關于肺癌患者圍手術期運動管理的所有指南、證據總結、推薦實踐、系統評價及專家共識。檢索時限為2010年1月1日至2020年3月31日。

1.3 文獻的納入和排除標準

納入標準： 研究對象為接受手術的肺癌患者；涉及到圍手術期運動評估、干預的研究；研究類型為指南、證據總結、系統評價、推薦實踐及專家共識。發表語言僅限于中文或英文。排除標準：研究類型僅為摘要或研究設計書； 文獻內容不全或無法獲取全文的指南、證據總結、推薦實踐和專家共識或者以上證據的摘要。

1.4 文獻質量評價標準

1.4.1 指南的質量評價標準 指南采用2012年更新的指南研究與評價（Appraisal of Guidelines for Research ＆ Evaluation Ⅱ，AGREE Ⅱ）工具［4］進 行評價，分別為范圍和目的、參與人員、制訂的嚴謹性、表達的清晰性、指南的應用性及指南的獨立性，共6 個維度，23 個條目，每個條目的評分為1～7 分，分數越高則代表符合程度越高。計算方法：該領域的標準化百分比=（所有評價者的評價分數總和-最小可能分值）/（最大可能分值-最小可能分值）×100%。其中領域最大可能分值=7（很同意）×條目數×評價者數；最小可能分值=1（很不同意）×條目數×評價者數。最終根據6 個領域的得分情況確定指南推薦強度，若6 個領域得分均≥60%為A級推薦；得分≥30%的領域數≥3 個，但有＜60%的領域為B 級推薦； 得分＜30%的領域數≥3 個為C級推薦。同時，該工具還附加了2 個全面評價的條目以評價指南的總體質量和推薦意見。

1.4.2 專家共識的質量評價標準 采用澳大利亞JBI（Joanna Briggs Institute，JBI）循證實踐中心的標準［5］進行評價。共6 個條目，每個條目分別按“是、否、不清楚、未采用”進行評定。

1.4.3 證據總結的質量評價標準 追溯證據的原始文獻，依據文獻類型選擇相應的評價標準進行質量評價。本研究納入的1 篇證據總結來源于6篇系統評價，均按相應標準進行評價。

1.4.4 系統評價的質量評價標準 根據AMSTAR（Assessment of Mutiple Systematic Reviews）工具［6］對系統評價進行方法學質量評價。共11 個條目，每個條目按“是、否、不清楚、未采用”進行評定。

1.4.5 隨機對照試驗的質量評價標準 采用澳大利亞JBI 循證實踐中心的標準［5］進行評價，共13個條目，每個條目按是、否、不清楚、未采用進行評定。

1.5 文獻質量評價

所有文獻均由2 名接受過循證培訓的研究人員按上述標準獨立評價后完成，如意見無法達成一致，則由具備文獻質量評價知識與技能的第3名研究者商議后，最終達成納入或剔除文獻的共識。當不同來源的證據結論沖突時，遵循循證證據優先原則，高質量證據優先，最新發表文獻優先。

1.6 證據提取與匯總

總結與主題相關的證據，并采用FAME（feasibility，appropriateness，meanfulness，effectiveness）評價工具［7］對證據應用的可行性、適宜性、臨床意義和有效性進行評價，再決定最終納入的證據。

2 結果

2.1 納入文獻的一般情況

初步檢索文獻345 篇，包括77 篇中文文獻，268 篇英文文獻。通過逐層篩選提出重復文獻90篇，排除人群不符合、干預不符合、證據重復的文獻共337 篇。最終本研究共納入8 篇文獻，其中2篇指南［8-9］，1篇專家共識［10］，1篇證據總結［11］和4篇系統評價［12-15］。納入文獻的基本情況見表1。

2.2 納入文獻的質量評價結果

2.2.1 指南的質量評價結果 本研究共納入2 篇指南［8-9］，各領域標準化百分比及綜合評價的平均成績見表2。

2.2.2 專家共識的質量評價結果 本研究共納入1 篇專家共識［10］，所有條目的評價結果均為“是”，其研究設計完整，整體質量高，準予納入。

表1 證據的來源及基本情況 （n=8）

表2 本研究納入指南的方法學質量評價

2.2.3 系統評價的質量評價結果 本研究共納入4篇系統評價［12-15］，來源于Cochrane library 和Pub Med。其中，CAVALHERI 等［15］的研究，所有條目的評價結果均為“是”，研究設計完整，整體質量高；LIU W 等［12］的研究，除了條目10“是否評估了發表偏倚的可能性” 和條目11 “是否說明相關利益沖突”的評價結果為“否”外，其余條目的評價結果均為“是”，整體質量高，準予納入；CRANDALL 等［13］的研究，除了條目4“發表情況是否已考慮在納入標準中，如灰色文獻？ ”評價結果為“不清楚”和條目10 “是否評估了發表偏倚的可能性” 的評價結果為“否”外，其余條目的評價結果均為“是”，研究設計完整，準予納入；CAVALHERI 等［14］的研究，除了條目4“發表情況是否已考慮在納入標準中，如灰色文獻？ ”評價結果為“不清楚”外，其余條目的評價結果均為“是”，研究設計完整，整體質量高，準予納入。

2.2.4 隨機對照試驗的質量評價結果 本研究共納入6 篇隨機對照試驗［16-21］，均為證據總結［11］對應的原始文獻，具體評價結果見表3。

2.3 證據匯總及描述

本研究總結出與主題相關的證據21 條，統一采用2014 版JBI 證據預分級及證據推薦級別系統［22］對納入的證據進行評價及等級劃分，詳見表4。根據研究設計類型的不同，將證據等級劃分為Level 1～5，研究設計越嚴謹，證據等級越高。同時根據證據的可行性、適宜性、臨床意義確定證據的推薦級別，分為A 級推薦（強推薦）和B 級推薦（弱推薦）。

2.4 肺癌患者圍手術期運動管理干預最佳證據匯總

通過證據提取和整合，最終從運動時機、運動評估、運動方式、運動時間、運動強度、運動安全、運動場所7 個方面對肺癌患者圍手術期的運動管理干預進行了證據總結，共形成了20 條最佳證據。肺癌患者圍手術期運動管理干預最佳證據匯總見表5。

表3 本研究中隨機對照試驗的評價結果 （n=5）

表4 肺癌患者圍手術期運動管理干預證據匯總

3 討論

3.1 肺癌患者圍手術期運動管理干預證據的科學性

本研究采用公認的評價工具進行文獻質量的評估，保證了評估的科學性。納入的8 篇文獻，包括指南2 篇，專家共識1 篇，證據總結1 篇，系統評價4 篇，證據質量均較高，適用于臨床環境，共顯示了運動的時機、評估、方式、時間、強度、安全及場所7 個方面的措施，內容清晰、邏輯性強，具有可操作性，同時，總結的20 條證據均較好地契合了臨床患者運動管理干預的需求，具有較好的科學性和臨床適用性。

3.2 肺癌患者圍手術期運動管理干預的最佳證據及其指導意義

運動干預已被認為是改善某些癌癥人群身心健康的一種成功方法，其在減輕疾病癥狀和改善轉歸方面的有效性也被得到了證實［23］。本研究從運動時機、運動評估、運動方式、運動時間、運動強度、運動安全、運動場所7 個方面共總結出20 條最佳證據，具有較好的臨床操作性，旨在為肺癌患者圍手術期的運動管理提供一定指導意見。①術前管理：盡管有研究指出，術后的運動訓練對患者活動耐力和生活質量的提高更為明顯，但其往往需要比術前花費更長時間［24］。因此，醫務人員應當在術前盡早介入，在門診就診時對擬手術患者進行有氧運動的指導以充分利用術前等待的時間提高肺功能，加強患者對手術的耐受程度，降低手術風險。但在術前運動指導的同時還應注意時長的把握，避免時間過短達不到效果，時間過長又會引起依從性的降低。②術后的運動管理：對現有證據綜合發現，無論術前還是術后，都應進行有氧、抗阻和呼吸3 方面的運動管理。然而，術后運動的安全性尤其需要得到關注。醫護人員應在全面評估患者情況的基礎上為其制定動態化的、個性化的術后運動方案，充分發揮各項運動對于肺部術后患者的優勢。

表5 肺癌患者圍手術期運動管理干預最佳證據匯總

4 小結

本研究總結了現有的關于肺癌患者圍手術期運動管理干預的最佳證據，為臨床護理人員更好地對患者進行運動干預提供了循證依據。但最佳的運動方式、強度、頻率等目前尚無指南，以后可進一步通過實驗設計探討優化運動方案。建議臨床工作者努力提高自己的專業知識，評估患者的自身狀況與特點，有針對性地進行圍手術期運動指導； 同時臨床護理人員及健康管理者應進一步采取措施做好延續性護理，為肺癌手術患者創建全程、個體化的運動管理策略，保證運動的安全有效。