大面積植皮聯合艾拉治療乳房外Paget病的護理

黃輝輝，劉 倩

（中國醫學科學院皮膚病醫院整形美容外科四病區，江蘇 南京 210042）

乳房外Paget病又稱乳房外濕疹樣癌，是一種可能起源于頂泌汗腺導管開口部細胞或是表皮內向頂泌汗腺分化的多潛能細胞的特殊類型的癌性病變，主要表現為瘙癢、紅斑、糜爛、疼痛、滲液和鱗屑，首選手術治療[1]。我科收治1例乳房外Paget病患者，經過精心的治療與護理，患者手術成功，植皮區全部成活，愈合良好，現報告如下。

1 臨床資料

患者，男，72歲，因“陰囊起浸潤性斑塊伴糜爛、滲液13年”入院。患者13年前無明顯誘因陰囊出現綠豆大小丘疹,無自覺癥狀,未予處理,皮損逐漸增大，外院治療效果不佳。為求進一步診治，門診擬“乳房外Paget病”收治入院。患者既往有糖尿病病史23年、心臟搭橋手術史4年。入院查體：T36.7℃、P70次/分、R20次/分、BP128/63 mmHg，皮膚科情況：右側腹股溝、陰囊、陰莖根部可見一10.0cm×7.0cm浸潤性褐色斑片,邊界淸楚。皮損上可見一5.0cm×5.0cm暗紅色浸潤性斑塊,伴有糜爛、滲液、脫屑,邊界欠清,淺表淋巴結未觸及腫大。實驗室檢查：血常規:紅細胞4.45×1012/L，白細胞5.77×109/L，血紅蛋白142g/L，血小板155×109/L，尿常規：蛋白（-），隱血（-），糖（+4）。完善術前檢查，于2018年06月28日在腰麻下行乳房外Paget病擴大切除加皮瓣轉移加游離皮片移植術（右大腿外側供皮）。術前常規消毒標記，留置導尿，術中沿標記線切開,擴大切除1 cm左右,切除后創面包括下腹部、陰阜,雙側腹股溝、陰莖體,部分陰囊。游離缺損周圍腹部及陰囊皮膚,構建皮瓣縮小創面。暴露右側大腿外側,電動取中厚皮片2處,腫瘤切除后創面充分止血后中厚皮片分別覆蓋外陰及陰莖體,腹部植皮區域打包加壓包扎,陰莖植皮區域自粘繃帶加壓包扎。術畢,患者安返病房。于2018年08月08日好轉出院，電話隨訪3月，訴手術效果滿意。

2 護 理

2.1 術前宣教-血糖管理

糖尿病是造成患者能量攝取與代謝失衡的因素，影響糖類利用率，使傷口難以愈合或演變為慢性傷口[2]。若術前血糖過高，會影響手術傷口尤其是復雜皮瓣的愈合[3]。故嚴格控制血糖對術后傷口愈合十分重要。該患者糖尿病病史23年、入院尿糖（+4），于術前1周請內分泌科醫生會診，嚴格控制血糖在合理范圍內，為手術做好充分準備。

2.2 皮膚護理

術前遵醫囑使用硼酸溶液濕敷會陰部滲出部位2次/d，同時注意保護患者的隱私，檢查供皮區(大腿外側)皮膚有無炎癥、瘢痕，按要求備皮。

2.3 皮瓣護理-植皮區觀察

最常見植皮失敗的原因是血腫或血清腫，如發現術后出血等異常情況，應及時通知醫師處理，以免皮片壞死。同時觀察患者傷口情況，植皮區包扎時，觀察輔料有無滲血滲液，有無分泌物、異味等，耐心傾聽患者主訴，如傷口有跳痛感，則警惕感染發生。包堆打開后，可觀察皮瓣血運情況，如皮瓣呈紫色、紫黑色提示皮瓣血運不好，及時匯報醫生處理。營養不良是植皮失敗常見的全身性因素，故術前患者整體檢查不可忽視。

2.4 尿管護理

患者會陰部手術創面大，覆蓋大量敷料，為避免腰部及下肢用力，影響皮瓣、植皮區血供，指導患者術后臥床休息1周，同時為減少尿液對敷料的污染，術中即留置尿管，減少對手術創面的感染。為提高陰莖植皮區成活率，可適當延長尿管留置時間，留置期間加強對尿管的護理，減少由于導管留置時間長引發的泌尿系統感染風險，在護理尿管的同時，動作應輕柔，保護陰莖植皮區。

2.5 疼痛護理

觀察疼痛的原因、部位、性質、持續時間及患者所能承受的范圍。如疼痛劇烈，伴腫脹、滲血，及時匯報醫生檢查傷口并對癥處理，如疼痛呈跳痛感，則提示有感染的可能，應及時處理。教會患者咳嗽、深呼吸時用手托住傷口，保持情緒穩定，必要時遵醫囑用藥。

2.6 一般護理

告知患者及家屬吸煙可致血管收縮，影響皮瓣成活，禁止吸煙。患者手術面積大，需多食高蛋白飲食促進創面修復，同時注意低糖飲食，少食多餐，適當多食含纖維高的食物，保持大便通暢，切勿用力排便。

2.7 照光護理

近年來,光動力療法逐漸被用于皮膚腫瘤[4]。告知患者光動力治療過程和治療后，可出現局部輕微紅腫、灼痛感，不影響治療，治療后一般無糜爛、潰瘍、色素沉著等[5]。第1次光動力治療時疼痛較明顯，如對疼痛不耐受，治療前可口服止痛藥物。

2.8 心理指導

本例患者腫瘤位置較大，累及下腹、陰囊、陰莖和右側腹股溝，術后不僅會對原有外觀造成改變，且術后需要一定的時間進行傷口愈合、術后長時間攜帶尿管，往往有緊張、焦慮等心理。醫護人員可鼓勵患者妻子陪同，術前加強宣教，包括手術方式，術前相應準備，為手術做好充分的心理準備，術后加強對患者的巡視，與患者多溝通交流，配合患者家屬一起做好患者的心理支持。

2.9 出院指導

告知患者定期隨訪復診的重要性和必要性：①出院后短期內仍需避免碰撞、擠壓皮瓣修復部位，避免腰部以下過度用力；②乳房外Paget病具有一定的復發幾率，需注意自我觀察皮膚情況，定期復診，術后1個月、3個月、6個月、12個月隨訪，不適隨訪；③指導患者正確使用胰島素，監測血糖。

3 討 論

乳房外Paget病是一種較少見的皮膚腫瘤，具有一定的復發率，嚴重時影響患者的生活質量。本科采用腫瘤擴大切除加皮瓣轉移加游離皮片移植術及艾拉照光綜合治療乳房外Paget病，取得較好的效果。通過綜合性圍手術期護理措施，可以明顯提高手術效果，提高患者生活質量及護理滿意度。