1例攜帶心臟起搏器患者同側(cè)置PICC圍置管期的體會

胡靜榮，方 麗

（1.安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院肝膽胰外科，安徽 合肥 230022；

2.安徽省兒童醫(yī)院新生兒外科，安徽 合肥 230000）

PICC指經(jīng)外周靜脈插入的中心靜脈導(dǎo)管，通常由肘前臂和上臂的大靜脈置入，其導(dǎo)管尖端達上腔靜脈的中下1/3處。心臟起搏器是一種醫(yī)用電子儀器，能代替心臟的起搏點，通過發(fā)放一定形式的電脈沖，模擬正常心臟的沖動形成和傳導(dǎo)。根據(jù)心臟起搏器系統(tǒng)的導(dǎo)線數(shù)量或置入部位可分為單腔、雙腔、三腔和四腔心臟起搏器，臨床廣泛應(yīng)用于各種心律失常[1]。

由于心臟起搏器導(dǎo)管的電極置入通路自鎖骨下靜脈達右心房處，它所存在的血管正是PICC末端所在的位置，故PICC穿刺時不宜選擇起搏器同側(cè)的肢體[2]。我科收住1例摔傷致肝破裂胰腺挫傷且合并左上肢外傷的攜心臟起搏器患者，經(jīng)過多科室會診，嚴格評估，最終自心臟起搏器同側(cè)肢體置入PICC，并順利康復(fù)，拔管出院。現(xiàn)總結(jié)如下。

1 臨床資料

患者，男性，65歲，系外傷致肝破裂胰腺挫傷合并左上肢外傷于2018年9月1日急診入院，既往有心臟病病史，2年前經(jīng)右鎖骨下靜脈置入心臟起搏器，入院后積極術(shù)前準備，急診在全麻下行剖腹探查+肝部分切除術(shù)+胰腺修補術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)后予禁食禁水、抗炎抑酶、靜脈營養(yǎng)支持治療，患者左上肢外傷致大面積皮膚破潰，予外科換藥處理，右上肢外周血管條件差，難行靜脈穿刺。

2 置管

2.1 置管前評估，血管探查評估

由于患者左上肢大面積外傷，滲出較多，暫未愈合，紗布敷料覆蓋，且右上肢外周血管條件差，難以觸及，患者深受靜脈穿刺的痛苦，患者及家屬強烈希望有新型輸液工具能減輕穿刺痛苦。結(jié)合患者病情，術(shù)后第3日，血尿淀粉酶仍高于正常值3倍以上，腹部B超提示胰腺周圍積液形成，征求主管醫(yī)生意見，不能排除胰漏可能，暫不考慮過早進食，需行靜脈營養(yǎng)支持治療多日。該患者2年前因無癥狀間歇性二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯行心臟起搏器植入術(shù)，請心內(nèi)科會診，拍攝胸部X片顯示為單腔心臟起搏器置入術(shù)后，置入端位于右鎖骨下靜脈，心電圖顯示竇性心律，ST段改變。會診意見：如有必要可予右上肢行PICC置管，但應(yīng)注意置管深度。起搏器直徑為18 G，約1.2 mm，外層包裹硅膠，可耐受，置管中使用金屬導(dǎo)絲，不會影響起搏器的電脈沖信號。血管外科會診意見：患者為單腔心臟起搏器置入術(shù)后2年，結(jié)合患者血管直徑，如PICC位置合適，纏繞可能性非常小，但需定期復(fù)查PT凝血功能。院內(nèi)靜療專家會診意見：巴德公司PICC導(dǎo)管為特殊材質(zhì)，導(dǎo)管外有絕緣體包裹，即使碰到起搏器管道也不會放電，不會影響起搏器性能，但穿刺者需要具有豐富的PICC穿刺經(jīng)驗。床邊B超行右上肢血管探查，探查血管符合置管要求，經(jīng)過多科室共同討論，排除置管絕對禁忌，予患者充分心理護理，視頻講解置管過程，教會配合要點，患者及家屬簽署置管同意書，遂于2018年9月4日行PICC置管術(shù)。

2.2 置管監(jiān)測

于右肘上10 cm測臂圍30 cm，常規(guī)體外測量置管深度45 cm，嚴格無菌技術(shù)，自貴要靜脈在B超引導(dǎo)下行改良塞丁PICC置入術(shù)，使用導(dǎo)管為巴德公司第二代成人4 F（1F≈0.33 mm），實際置入深度37 cm，穿刺順利，妥善固定，接補液通暢，置管后拍胸片顯示導(dǎo)管尖端位于右鎖骨下靜脈靠近起搏器置入處。全程五導(dǎo)聯(lián)心電監(jiān)護，監(jiān)測心電圖波形及心律變化，未見異常，并注意傾聽患者主訴。

2.3 置管后護理

置管后注意監(jiān)測心律變化，24 h后予更換敷料，妥善固定，定期復(fù)查心電圖，注意穿刺點上方有無紅腫脹痛，監(jiān)測臂圍有無增加，指導(dǎo)患者肢體活動，并嚴格按PICC維護要求進行維護，監(jiān)測患者凝血功能及血小板數(shù)目變化，注意血栓評分。

2.4 拔管

患者經(jīng)治療康復(fù)待出院，予2018年10月2日拔除PICC，拔管前予再次拍胸片確定導(dǎo)管位置，并予充分心理疏導(dǎo)，消除緊張情緒，在心電監(jiān)護下予順利拔除PICC，導(dǎo)管完整，無附著物，穿刺點予3M透明貼外貼，并按壓5 min，24 h后揭除敷料，觀察穿刺點無異常，順利出院。

3 體 會

攜帶心臟起搏器患者雖不是PICC置管的絕對禁忌癥，但置管前必須結(jié)合患者實際情況，充分評估置管的可行性。該患者為單腔起搏器，且起搏器置管位置位于右鎖骨下靜脈靠近下腔靜脈，給PICC留有足夠的置管空間。結(jié)合該患者術(shù)后病情，該患者左上肢大面積外傷，滲出多，外科換藥處理，不適合在未愈合的情況下置管，防止出現(xiàn)感染等并發(fā)癥。該患者術(shù)后診斷胰漏可能，需禁食禁水靜脈營養(yǎng)支持治療多日，且外周血管條件差，符合置管指針，另外該患者為良性疾病，康復(fù)后即可拔管，無需長期留置PICC。針對患者具體情況，予置入巴德第二代PICC4F導(dǎo)管，置入深度37cm，置管后拍胸片顯示PICC尖端位于右鎖骨下靜脈，血管條件能滿足短期輸液需求，在輸液期間無不良反應(yīng)，未因置管導(dǎo)致靜脈血栓形成，導(dǎo)管留置29天，順利拔除，未見不良反應(yīng)。本例患者使用PICC導(dǎo)管，減輕反復(fù)穿刺來的痛苦，減少高靜脈營養(yǎng)治療帶來的靜脈損傷等并發(fā)癥，促進患者舒適，提高患者滿意度。鑒于選擇此路徑置入存在一定風(fēng)險，置管前應(yīng)向家屬交代清楚，經(jīng)家屬同意簽字后方可操作[3]。本例多次邀請相關(guān)科室會診，以會診意見作為強大的理論支持，為成功置管打好堅強后盾。多學(xué)科會診以診療原則和臨床指南為依據(jù)，給出了適合患者的最佳診療方案，值得推廣。