手術隔離技術在食管癌根治術中的應用體會

吉暉暉，周 博，王 迪

食管癌(esophageal carcinoma,EC)是一種食管黏膜上皮發生的惡性腫瘤，具有較高的發病率，占所有惡性腫瘤的5%～10%，惡性程度較高。有數據顯示，中國每年約有15萬人因食管癌失去生命，對患者的生命健康及生活質量造成嚴重威脅[1]。目前，外科手術是食管癌臨床治療的首選方法，大量臨床實踐及相關研究表明，手術中的不當操作可以人為造成醫源性腫瘤細胞的播散和種植，從而導致術后局部復發和轉移。手術隔離技術是在無菌操作的原則上對外科手術過程采取的一系列隔離措施，從而將感染源、污染源、腫瘤細胞、種植細胞等危險因素與正常的組織隔離開[2]，可以防止或者減少其對患者造成的損傷，并非是特指某種方法或者某種技巧，而應該是一個貫穿手術始終的理念[3]?，F將我院2018年食管癌根治術中應用手術隔離技術及手術配合的經驗總結報道如下。

1 材料與方法

1.1 臨床資料選取2018年和2010年在我院行食管癌根治術患者266例，分為兩組，觀察組為2018年(此時手術隔離技術應用已經成熟)治療患者161例，其中男性89例，女性72例，中位年齡65歲；對照組為2010年(當時手術隔離技術還未開始應用)治療患者105例，其中男性61例，女性44例，中位年齡66歲。兩組患者在性別和年齡方面比較差異無統計學意義(P>0.05)。所有患者術前均經病理活檢和纖維胃鏡檢查，腫瘤長度1～5 cm。

1.2 方法

1.2.1 常規技術對照組按照常規流程操作：術前X線鋇餐、CT、MRI、PET-CT等檢查，確定病變位置、侵及范圍及周圍臟器受侵情況，根據病理形態、大小和生長部位，再實施針對性手術，術后觀察患者情況，定期檢查。

1.2.2 隔離技術在對照組基礎上應用隔離技術：①無菌器械臺建立：按規范器械臺布局的方法擺放手術器械，將器械臺分四區：一區為器械臺左上角，放置沖洗盆、治療碗、彎盤等容器；二區為器械臺右上角，放置開胸鉗類器械、器械筐等，器械筐內放置無菌敷料；三區為器械臺左下角，放置刀、剪、鑷、持針器等銳利器械；四區為器械臺右下角，放置盛放標本的容器、切除腫瘤后的器械和敷料，形成明顯的腫瘤隔離區域。②切口保護：手術切口區域消毒后鋪置無菌巾，粘貼抗菌手術貼膜，使皮膚與貼膜粘貼緊密[4]，避免出現小氣泡。根據切口大小選擇合適的一次性切口保護器，將其置于切口邊緣、切口內。③游離腫瘤：游離食管及胃周圍血管時，使用電刀、超聲刀充分止血，清掃淋巴結時，洗手護士使用指定的彎盤和止血鉗接取淋巴結，不得徒手觸摸，切除的腫瘤標本和淋巴結應妥善保存，標記來源及數量，均放置于“有瘤區”[5]。④腫瘤切除和殘端處理：食管腫瘤切除時，切斷胃食管連接處，洗手護士使用組織鉗夾取0.5%碘伏紗布遞于術者清理斷端兩遍，并將近端放置于無菌食管套內，慕斯線結扎，繼續向上游離食道至頸部。當食管腫瘤組織切除時，凡接觸過腫瘤的器械、縫針、縫線、敷料等物品不得再用于正常組織，均放置于“有瘤區”[5]。⑤食管的重建：游離胃體，切除賁門和胃小彎側，塑性成管狀胃，沿食管床至頸部行胃食管端側吻合。吻合后，術者取下切除的食管和胃的殘端，應為完整的圓環，洗手護士使用指定的彎盤和止血鉗接取食管殘端。術者將胃管、十二指腸營養管放入胃十二指腸內，洗手護士及時撤去所用的器械、敷料，并更換干凈、滅菌未使用的新器械及敷料[6]。⑥胸腔沖洗：43 ℃蒸餾水沖洗胸腔，操作2至3次，沖洗后無須使用干紗布，防止腫瘤細胞種植。⑦氟尿嘧啶植入劑應用：將植入劑植入食管腫瘤及腹腔網膜包埋區域，有效殺滅游離的腫瘤細胞。

1.2.3 觀察指標和統計學方法通過對胸膜轉移和切口轉移計數統計，比較兩組種植復發率，評價手術隔離技術的效果。應用SPSS 18.0軟件對數據進行統計分析，計數資料組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

觀察組隨訪161例，1 a內發生胸膜轉移2例，切口轉移4例，共6例，腫瘤種植復發率為3.73%；對照組隨訪105例，1 a內發生胸膜轉移7例，切口轉移11例，共18例，腫瘤種植復發率為17.14%；觀察組與對照組進行比較，χ2檢驗表明種植復發率顯著降低(檢驗統計量χ2=13.936，P=0.000)。另外，觀察組與對照組中兩種種植類別(胸膜轉移、切口轉移)的發生比率分別為0.50(2∶4)和0.64(7∶11)。為了分析手術隔離技術對不同種植類別發生是否具有顯著影響，比較觀察組和對照組中胸膜轉移和切口轉移兩種種植類別的發生率，χ2檢驗結果為χ2=0.059，P=0.808，統計檢驗表明隔離技術與種植類別兩個變量之間相互獨立，說明手術隔離技術對不同種植類別發生率并無影響，其發生率上的差異可能是由本文未曾涉及的其他影響因素所致[7]。

3 討論

1954年CoLe等提出了無瘤技術的概念，是指在腫瘤治療過程中減少和防止癌細胞沿血道、淋巴道擴散以及癌細胞創面種植而采取的一系列措施[8]。北京腫瘤醫院季加孚呼吁外科醫生要充分理解無腫瘤技術的重要性，掌握其原理和方法，像遵循無菌原則一樣遵守無瘤原則[9]。對于惡性腫瘤手術，無瘤觀念和無菌觀念同等重要。中華護理學會手術室專業委員會在2016年版《手術室護理實踐指南》中將無瘤技術專業術語更新為手術隔離技術，并結合國際相關內容、學科特點[10]，該技術的引入為手術室護理提供了行業標準和規范，最終目的是保證手術中患者無腫瘤種植。

手術隔離技術的實施是一個系統工程，涉及手術全程的多個環節。無菌器械臺建立時形成明顯的腫瘤隔離區域，做到潔污分開，有瘤區與無瘤區分開，同時根據手術情況也可以建立備用器械臺，既利于手術器械的清點，同時也隔離了腫瘤細胞。選擇合適的手術入路及手術切口設計，以充分暴露手術野為原則，開闊的手術野不僅有利于腫瘤的根治性切除和淋巴結清掃，而且可以避免因小切口過度拉伸和擠壓造成的腫瘤擴散。為防止腫瘤切口種植及感染，手術區域消毒后鋪置無菌巾，同時使用切口保護器，以起到保護胸膜和正常組織的作用，預防腫瘤切口種植及感染。游離腫瘤、腫瘤切除、殘端處理和食管重建時，應重視腫瘤隔離區域的建立和術中嚴格執行手術隔離技術，預防腫瘤切口種植及感染。據報道43 ℃的蒸餾水作用于腫瘤細胞3 min可以有效地破壞腫瘤細胞[11]。蒸餾水是一種低滲液體，其滲透壓接近0，而人體組織細胞滲透壓為280～310 mmol·L-1。由于滲透壓的差異，蒸餾水可以使腫瘤細胞膨脹，裂解腫瘤細胞膜，從而使腫瘤細胞失去活性，可有效地阻止腫瘤細胞的種植和擴散[12]。另外，氟尿嘧啶植入劑為緩釋植入劑，是一種理想的局部化療制劑，緩釋釋放時間可持續15 d以上[13]，將植入劑植入食管腫瘤及腹腔網膜包埋區域，可有效殺滅游離的腫瘤細胞。

惡性腫瘤的生物學特性決定了其易于轉移和種植，區域淋巴結轉移是食管癌最主要的轉移途徑，也是影響患者預后的主要因素。大量研究證實，手術中實施隔離技術能夠有效降低腫瘤根治術后的局部復發和遠處轉移，從而改善患者預后，延長無瘤生存期。因此，在惡性腫瘤手術過程中，手術人員應高度重視手術隔離操作技術，以《手術室護理實踐指南》為臨床指引，將手術隔離技術貫穿于手術中的每一個步驟和環節。手術室護士既是執行者，又是督促及管理者，手術人員密切配合，互相監督，可避免醫源性腫瘤播散的發生，保證手術治療的效果。手術隔離技術的應用仍然存在一些問題，比如：操作繁瑣、工作量大，很大程度上是對手術人員工作細心程度的考驗，這就需要對手術隔離技術持續規范和優化，提升手術質量，為患者的安全保駕護航。