從《內經》“腎為胃之關”論治功能性便秘*

何友成，鄭 榕，黃 健，李思漢，柯敏輝，湯水華△，黃銘涵△

（1.福建中醫藥大學附屬第二人民醫院，福建 福州 350003；2.福建省婦幼保健院，福建 福州 350003；3.廣州中醫藥大學基礎醫學院，廣東 廣州 510006）

慢性便秘（chronic constipation，CC）是臨床一種常見病、多發病，有研究資料顯示[1]，我國成人CC患病率4%到10%，并隨年齡的增長而增高。功能性便秘（functional constipation，FC）以排便次數減少、糞便干結、排便費力、排便不盡感等為主要臨床表現，病程在6個月或以上，是CC最常見的類型之一[1]。除了嚴重影響生活質量外，FC與腸道息肉、腸道腫瘤的產生密切相關，甚至還可間接誘發心腦血管疾病的發生[2]。目前，西醫治療FC主要使用容積性、刺激性、潤滑性瀉藥等[3]，長期使用易造成生理和心理上的依賴。中國傳統醫學對便秘的認識歷史悠久，最早可追溯至《黃帝內經》（下文簡稱《內經》），其將之稱為“大便難”“后不利”，后世醫家在《內經》理論基礎上，加以闡釋發揮。本文結合《內經》“腎為胃之關”[4]論治功能性便秘，闡述如下。

1 理論溯源及發微

“腎為胃之關”語出《素問·水熱穴論》，曰：“腎者，胃之關也，關門不利，故聚水而從其類也。”《說文解字》云：“關者，以木橫持門戶也。”其原旨強調的是腎之蒸騰氣化對人體的津液代謝有重要作用[5]。后世諸多醫家結合臨床實踐，對原旨進行進一步闡釋。唐代王冰[4]曰：“關者，所以司出入也。腎主下焦，膀胱為腑，主其分注，關竅二陰，故腎氣化則二陰通，二陰閉則胃填滿，故云腎者胃之關也。”認為腎之氣化是二陰通暢的前提，二陰閉塞可致脾胃氣機壅塞。明代醫家張景岳在《類經》[6]中有云：“關者，門戶要會之處，所以司啟閉出入也。腎主下焦，開竅于二陰，水谷入胃，清者由前陰而出，濁者由后陰而出，腎氣化則二陰通，腎氣不化則二陰閉，腎氣壯則二陰調，腎氣虛則二陰不禁，故曰腎者胃之關也。”論述了胃與腎存在生理和病理上的聯系。

因此，早期醫家對《內經》此條文的解讀，仍是側重于闡明腎的功能，而未對胃作為水液代謝“上源”的作用進行闡述。王冰、張景岳對此條文的見解，已從水腫病拓展至大便不通、小便不利，但仍停留于“腎司二陰，主二便”，強調“腎之氣化”，并未明確胃（脾）與腎的生理、病理聯系。隨著認識的逐漸深入，后期醫家對“腎為胃之關”理論多有闡發，有著更為深刻的解讀。

1.1 脾胃為氣血生化之源、氣機升降之樞紐 《素問·五臟別論》云：“胃者，水谷之海，六腑之大源也。”飲食物經口入胃，在胃氣腐熟與脾氣運化下，精微物質上養心肺，下資肝腎，廢液糟粕在小腸、大腸及膀胱通降作用下經二陰排出。脾胃健運，升降如常，氣血化生充足，則肝肺之氣血充沛，肝氣疏泄、肺氣肅降，腸中糟粕排泄通暢。若脾胃運化失常，升降逆亂，氣血化生不足，反致痰濕濁邪為患，可致肝肺之氣血衰憊，肅降、疏泄無力，且因邪阻氣機，則大腸傳導失常，發為便秘[7-8]。李東垣《脾胃論》[9]曰：“大腸主津，小腸主液，大腸小腸受胃之榮氣乃能行于上焦……若飲食不及，大腸小腸無所稟受，故津液涸竭。”結合張景岳[6]所言：“凡大腸之……或秘，皆津液所生之病。”說明了大腸所受津液直接稟受于脾胃，便秘的發生與脾胃津液代謝失常密切相關。

腎雖司二陰、主二便，但脾胃納運協調、升降相因、燥濕相濟是腎臟正常履職的前提。首先，脾胃為后天之本、氣血生化之源，脾胃功能正常，氣血化生源源不絕，氣機升降無所阻礙，后天才能滋養先天，元氣方可充沛，為腎臟履職提供營養支持；其次，水谷飲食物在脾氣升清、胃腸降濁作用下，保持著正常的虛實交替，由此產生的糟粕廢液是大腸“傳化物”、膀胱“藏津液”的物質基礎，應是腎司二陰、主二便代謝功能的物質前提。故清代陳士鐸持“腎者胃之關”為“胃為腎之關”之“訛寫誤傳”觀點，并提出“胃土能消，腎水始足，糟粕能出”[10]，認為腎司二便需脾胃運化、升清降濁及滋養先天的功能來實現。若脾胃內傷或邪氣阻滯，致納運失調、升降反常、燥濕不濟，氣血化生無源、糟粕排泄受阻，久則及腎。腎本既傷，則二陰無所司，二便無所主，累及大腸，可導致大腸傳導無力，腑氣不通，發為便秘。如李東垣[9]所言：“元氣之充足，皆由脾胃之氣無所傷，而后能滋元氣，若胃氣之本弱，飲食自倍，則脾胃之氣傷，而元氣亦不能充，而諸病之所由生也。”

因此，脾胃的生理功能及病理狀態，可直接或間接影響大腸傳導排泄糟粕的功能，是“腎為胃之關”或“胃為腎之關”在“（脾）胃-便秘-腎”關聯性的重要體現。

1.2 腎為脾胃升清降濁、陰陽平衡之關鍵 《景岳全書·泄瀉》[11]云：“蓋腎為胃關，開竅于二陰，所以二便之開閉，皆腎為所主。”聯系前文“關者，以木橫持門戶”，張景岳對于“腎為胃之關”的理解，只強調二陰為腎之官竅，二陰開閉及二便排泄均由腎所主；或是囿于古代詞意局限，并未言明“腎為脾胃升清降濁、陰陽平衡之關鍵”。

五臟氣機運動各有不同，心肺之氣降，肝腎之氣升，脾胃居中，為氣機升降之樞紐；腎藏精，內寄元陰元陽，為五臟陰陽之根本。飲食物在脾升胃降作用下，清陽上輸心肺，濁陰下趨二陰，形成二便。而維持脾胃運化及清濁升降的根本在腎，即脾胃納運、升清降濁功能正常，需依靠腎氣充沛、腎陽溫煦蒸騰、腎陰涼潤斂降，從而使大腸糟粕成形而不溏薄或干結，通暢而不滑利或滯澀。若年老久病者，其腎氣虧虛，腎氣所化之腎陰、腎陽亦不足，久則脾之清陽不升、胃腸濁陰失降，終致大腸或“無水舟停”，或清氣不運、反成濁陰，或無力推動糟粕，諸多病因雜糅，終發為腎虛便秘。此外，全國名老中醫張唐法認為“腎為胃之關”的含義還應包括“腎為胃主水谷精微代謝之關”；張老還結合訓詁學，倡“腎者，謂之關”，指出腎為“五臟陰陽之關”[12]，而前者是后者在胃-腎關系中的具體體現。上述觀點，對脾胃病的診治均有重要的指導意義。

因此，“腎為胃之關”的理論認識，不僅在于水腫病，更可運用于辨識便秘的發病機理，即大便通暢與否，需依靠脾胃與腎臟功能狀態，以及其臟腑運動所產生的氣血津液盈虧通滯正常與否[13]。從《內經》“腎為胃之關”分析功能性便秘形成機制，見圖1。

圖1 從《內經》“腎為胃之關”分析功能性便秘形成機制

2 治療思路

運用“腎為胃之關”理論指導功能性便秘的診治，需重視“脾胃為氣血生化之源、氣機升降之樞紐”、“腎陰腎陽為脾胃升清降濁、陰陽平衡的關鍵”，其治療應立足于兩個核心，即治“（脾）胃”與治“腎”。

2.1 治（脾）胃應以升降為本，氣血為要 從脾胃論治功能性便秘，脾胃納運協調是其化生氣血津液、產生糟粕的前提，而氣血津液充沛，是肝肺二臟協調大腸氣機與腎之陰陽的物質基礎。葉天士在《臨證指南醫案》中云：“納食主胃，運化主脾；脾宜升則健，胃宜降則和。”指出脾胃納運協調，是脾胃氣機運轉正常的前提；而脾升胃降功能如常，脾胃納運方可和健。因此，從脾胃入手治療功能性便秘時，應以脾胃升降為本，化生氣血為要，實者通過調和脾胃，以升清降濁，理氣通便；虛者當健脾益氣，養血潤腸。此法適用于以脾胃升降失常、氣血虧虛為主要病機的證候群，如濕秘或濕熱秘、胃熱脾約之熱秘、肝脾氣滯之氣秘、肺脾氣虛之氣虛秘、血虛腸燥之血虛秘等。

濕秘或濕熱秘者，重在理脾和胃，清熱祛濕，理氣舒絡[14]，根據濕（熱）邪阻滯部位的不同而各有側重。濕困中焦，氣不升降者，常表現為濕秘伴胃脘痞滿、脹痛等不適，治當苦溫芳化，理氣運脾，方如平胃散、一加減正氣散[15]等。濕熱在中焦者，吳鞠通《溫病條辨》[16]云：“陽明暑溫，脈滑數，不食不饑不便、濁痰凝聚，心下痞者，半夏瀉心湯去人參、干姜、大棗、甘草加枳實、杏仁。”濕熱在中下焦或彌漫三焦者，則應宣暢氣機，清利濕熱，可選宣清導濁湯[17]、三仁湯[18]、楊氏清化飲合達原飲[19]。熱秘者，應瀉熱潤腸，行氣通便，方選麻子仁丸。氣秘者，宜疏肝運脾，順氣導滯，可予枳術湯合六磨湯化裁[20]。氣虛者，當健脾益氣，理氣潤腸，可選枳術丸合黃芪湯；若氣虛下陷，則應補中益氣，升陽舉陷，補中益氣湯最為合宜[21]。血虛秘者，法宜養血潤燥，方選潤腸丸。

2.2 治腎應以陰陽為根本 論治功能性便秘，除了從脾胃入手，還需重視腎與胃（脾）的聯系，即“腎陰、腎陽為脾胃升清降濁、陰陽平衡的關鍵”。宋·許叔微《普濟本事方》曰：“腎氣怯弱，真元衰劣，自是不能消化飲食，譬如鼎釜之中，置諸米谷，下無火力，雖終日米不熟，其何能化。”將脾胃與腎的關系喻為“鼎釜”與“火力”，認為腎之陽氣虛衰，不能上蒸脾土，則脾胃難以腐熟、運化水谷。若胃中水谷未得蒸化、腐熟，則脾胃升清降濁也無從談起。全國名老中醫張法唐教授認為[12]：“腎為胃受納腐熟水谷之關，胃氣受納腐熟水谷，需依賴腎陰濡養、腎陽溫煦。”因此，從脾胃入手功能性便秘而無功時，不若治腎，此法適用于腎陰、腎陽虛損導致的便秘，如陰虛秘、陽虛秘。

陰虛秘，治宜滋腎陰、補脾陰，使大腸得腎陰之濡潤、得“脾為胃行其津液”，而大便得解，方選增液湯為主。陽虛秘，病因可分為兩類：一為腎陽虛弱，精津不足，腸道失于濡養，腸中糟粕干結且推動無力，發為便秘。其多見于年老患者，多見舌淡苔白，脈沉遲，故應治以溫腎益精，潤腸通便，方選濟川煎[22]；二為腎陽虛弱，蒸騰氣化不及，津液失布，停滯于中上二焦，而致腸中糟粕干結，發為便秘。其多見舌淡或淡胖，苔白滑，脈象沉遲、沉緩，應治以振奮陽氣，化氣輸津，方選五苓散合真武湯[23]。

便秘中另有一分型為冷秘，《金匱要略》曰：“脅下偏痛，發熱，其脈緊弦。”《中醫內科學》教材描述其表現為大便艱澀，腹痛拘急，腹滿拒按，脅下偏痛，手足不溫，呃逆嘔吐，舌苔白膩，脈弦緊[24]。其多因素體陽虛或嗜食寒涼生冷，致脾腎俱寒，陰寒內盛，寒邪與積滯相結，凝滯腸道，故發為便秘。治當以溫補脾腎，散寒通便為主，方選溫脾湯。方中以附子、干姜并用，暗合四逆湯之意；干姜、黨參合用，復理中丸之意；再予硝黃瀉下，當歸養血通便。全方溫通、溫補、瀉下并用，共奏溫里散寒，攻下冷積之功。

3 小結

基于《內經》“腎為胃之關”的理論內涵，功能性便秘的論治，應注重把握“（脾）胃”與“腎”兩個核心臟腑，重視“脾胃為氣血生化之源，氣機升降之樞紐”與“腎為脾胃升清降濁、陰陽平衡之關鍵”。治療上應重點圍繞兩個核心治則，即“治（脾）胃應以升降為本，氣血為要”；“治腎當以陰陽為根本”。理解“腎為胃之關”的理論內涵及外延，有助于深刻領悟“腎”與“（脾）胃”的內在關聯，進一步發揮該理論對功能性便秘的指導作用，以提高臨床辨治慢性便秘的療效。