品管圈對提高日間腹腔鏡膽囊切除術患者術后早期下床活動依從性的影響

李微微，梁有俊，凡銀銀，傅巧美

（南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院，江蘇 南京 210000）

受加速康復外科(ERAS)理念影響,日間腹腔鏡膽囊切除術(day surgery laparoscopic cholecystectomy,LC/DS)已在我國取得快速發(fā)展[1]。日間手術指患者入院、手術、出院在 24h 內(nèi)完成，原則上住院時間最長不超過48h[2]。加速康復外科是指采取有循證醫(yī)學證據(jù)的圍術期一系列優(yōu)化措施,減少或降低手術病人的生理及心理創(chuàng)傷, 達到快速康復的目的[3]，是能保證高效、安全實施日間手術的有力手段[4]。術后早期下床活動,是ERAS圍術期護理的重要優(yōu)化舉措，對促進患者康復及預防并發(fā)癥有重要作用。但關于 LC/DS 術后早期下床活動時間無定論。查閱相關文獻[5，6],將 LC/DS 術后早期下床活動定義為:術后6h下床活動。品管圈臨床的護理質(zhì)量控制起到了積極作用[7]。為進一步提高 LC/DS 術后早期下床活動的依從性, 2018 年 3-8 月我科將品管圈應用于提高LC/DS 術后患者早期下床活動依從性活動中,取得較滿意效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 成立品管圈活動小組

采用醫(yī)護一體化工作模式進行資源整合，最終小組成員共 8名，由 1名副主任醫(yī)師、2 名主管護師、5 名護師組成。全體圈員投票，“攜手圈”為本次活動圈名,同時確定圈徽圖案并根據(jù)各圈員特長和能力分工。

1.2 選定主題

通過評價法對科室常見問題給予評分,最終確定最高分“提高日間腹腔鏡膽囊切除術患者術后早期下床依從性”為活動主題。

1.3 制定活動進度計劃表

按照 PDCA 程序,制定甘特圖，確立活動時間自 2018 年 3月—2018 年 8 月。

1.4 現(xiàn)狀把握

回顧性調(diào)查,顯示 LC/DS 術后早期下床活動患者僅41.82%(23例)。早期下床活動依從性低的主要原因是健康教育指導不到位和督促不到位。

1.5 目標值設定

品管圈目標設定公式：目標值=現(xiàn)況值+（1-現(xiàn)況值）×改善重點×圈能力=41.82%+（1-41.82%）×80.65%×74%=76.54%。

1.6 要因分析

運用頭腦風暴，通過魚骨圖解析，由圈員圈選出要因。小組成員通過問卷調(diào)查、現(xiàn)場調(diào)研等查驗要因,制訂柏拉圖，根據(jù)80/20 原則，最終確定 3 個真因:缺乏主動協(xié)助病人下床活動的意識、健康教育形式單一和護士思想未重視。

1.7 制定護理對策并落實

查閱文獻，運用頭腦風暴法，制定護理對策，對每項對策從經(jīng)濟性、可行性、圈能力等方面進行評分, 按照優(yōu) 5 分、可 3分、差 1 分，總分 150 分, 按 80/20 原則,120分以上為有效對策,經(jīng)合并為 3 個能解決實際問題的可行性對策。

1.7.1 增加宣教形式

（1）由圈長統(tǒng)籌安排健康宣教圖冊的編寫及制作，圈員們查閱文獻收集資料，制作試用版，請科主任及輔助科室對可能出現(xiàn)的問題進行更正并提出意見建議, 最后匯總定冊。患者入院后發(fā)放，供其自主閱讀。（2）入院后，集中授課，重點講解圖冊中早期下床活動相關知識及重要性。（3）利用微信平臺，指導患者入院時關注“317 護”公眾號，由管床護士推送 LC/DS 健康宣教電子版內(nèi)容及相關視頻。

1.7.2 制定 LC/DS 術后早期下床活動方案

（1）根據(jù)患者情況制定個性化的早期下床活動計劃和活動目標量，及時了解患者活動情況，動態(tài)調(diào)整。（2）對早期下床時間、注意事項、輸液管路和引流管固定的方法進行詳細的指導。（3）將踝泵運動和下床活動流程制作成慢動作視頻，微信推送至患者手機。由責任護士負責講解。（4）患者首次下床時遵照下床三部曲循序漸進:抬高床頭 60°，坐起 3min；移至床邊坐穩(wěn) 3min,無頭暈心慌；腋下攙扶 3min，指脈氧心率正常[8]。由管床護士在旁協(xié)助。（5）指導患者循序漸進增加活動量，以活動后不頭暈、無心慌、疼痛未加劇、自我感覺耐受為宜。

1.7.3 加強培訓考核及督導機制

（1）科主任進行快速康復理念培訓。將相關知識增加至輪轉護士入科培訓中,由護理組長通過筆試及臨床演練對輪轉護士進行培訓考核。（2）責任護士加強對患者及家屬的宣教及督導。（3）護理組長加強對術后病人的關注及對經(jīng)驗不足護士的督促。（4）護士長及管床醫(yī)生每日早晚間查房時詢問患者下床活動情況來督促責任護士。（5）圈長每日隨機督查患者術后早期下床活動情況。（6）將以上督查結果記錄在考核表上, 對存在的問題及時反饋, 定期召開圈會進行原因分析整改。

2 結 果

2.1 有形成果

品管圈活動后，患者術后早期下床活動的平均時間為回室后6.65h;術后按時下床活動患者占77.33%(58 例),目標設定為76.54%，目標達成率為 102.23%。說明本次品管圈活動所采取的措施有效。之后又開展了3個月的效果維持,依從性提升至80.2%。

2.2 無形成果

品管圈活動后每一位圈員在品管圈手法運用、團隊精神、溝通協(xié)調(diào)、活動信心、責任感、榮譽感等方面都得到了提高。

3 討 論

術后早期下床活動是加速康復外科理念中重要環(huán)節(jié)[9]。本次品管圈活動調(diào)查發(fā)現(xiàn) LC/DS 患者術后早期下床活動的依從性低，通過品管圈活動找出真因，采取相應措施干預，指導患者活動，促進醫(yī)護患溝通，提高患者的依從性。品管圈活動讓圈員們獲得了真正的參與感和成就感。通過品管圈活動，圈員們對于工作中存在的問題，主動去分析、解決，提出持續(xù)性改善的措施，增強了解決問題的能力，同時提高了合作意識。