工傷保險(xiǎn)基金常見風(fēng)險(xiǎn)及防控措施探究

程延軍

（利津縣人力資源和社會(huì)保障局，山東 東營(yíng) 257400）

隨著人們維權(quán)意識(shí)的提高，對(duì)于工傷保險(xiǎn)的關(guān)注度也有了很大提升，工傷保險(xiǎn)作為員工因工傷事故獲得經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償和醫(yī)療救治的重要手段，其制度對(duì)職業(yè)康復(fù)、工傷預(yù)防具有非常重要的意義。但目前我國(guó)工傷保險(xiǎn)基金的征繳、管理以及核算上都存在較多問(wèn)題，想要確保基金安全，就需要對(duì)潛在的風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題進(jìn)行多角度研究。

一、工傷保險(xiǎn)基金常見風(fēng)險(xiǎn)

（一）征繳風(fēng)險(xiǎn)

在開展工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦中，首要環(huán)節(jié)就是工傷保險(xiǎn)費(fèi)征繳。及時(shí)征繳費(fèi)用也是確保工傷職工合法權(quán)益得到維護(hù)的基礎(chǔ)所在。但是，實(shí)際在征繳的過(guò)程中存在的風(fēng)險(xiǎn)主要有以下三方面：繳費(fèi)費(fèi)率核定偏低、參保單位行業(yè)類別認(rèn)定不準(zhǔn)、職工繳費(fèi)基數(shù)核定不實(shí)。

（二）工傷認(rèn)定風(fēng)險(xiǎn)

在工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦環(huán)節(jié)中，最為核心的內(nèi)容就是工傷認(rèn)定，這也是基金出口的重要關(guān)口之一。開展工傷保險(xiǎn)基金風(fēng)險(xiǎn)防控中，工傷認(rèn)定風(fēng)險(xiǎn)是重中之重，也是最容易出現(xiàn)訴訟和騙保的環(huán)節(jié)。在進(jìn)行工傷認(rèn)定時(shí)，比較常見的風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題有工傷認(rèn)定真實(shí)性風(fēng)險(xiǎn)，也就是單位與職工共同提供虛假信息，將不屬于工傷的行為認(rèn)定為工傷。

（三）勞動(dòng)能力鑒定風(fēng)險(xiǎn)

作為工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦的重要環(huán)節(jié)，勞動(dòng)能力鑒定與職工傷殘待遇有非常密切的關(guān)系，也是容易出現(xiàn)基金風(fēng)險(xiǎn)的一個(gè)環(huán)節(jié)。在開展勞動(dòng)能力鑒定時(shí)存在客觀性風(fēng)險(xiǎn)，鑒定專家的綜合素養(yǎng)以及職工工傷傷情表現(xiàn)都會(huì)影響到最終的鑒定結(jié)論，并且目前還存在專家與工傷職工串通舞弊的現(xiàn)象。

（四）待遇支付風(fēng)險(xiǎn)

首先，工傷保險(xiǎn)基金支付非工傷醫(yī)療費(fèi)用。其次，超出了工傷職工所在單位負(fù)擔(dān)的費(fèi)用范圍。再次，重復(fù)享受遺屬與退休職工待遇。最后，其他風(fēng)險(xiǎn)。比如，沒(méi)有嚴(yán)格的舊傷復(fù)發(fā)審批流程，對(duì)醫(yī)療期沒(méi)有進(jìn)行明確，實(shí)際的工傷認(rèn)定診斷與住院診斷出現(xiàn)不符的情況。

（五）部門政策銜接不暢

目前，在實(shí)施的《工傷保險(xiǎn)行業(yè)風(fēng)險(xiǎn)分類表》中，沒(méi)有統(tǒng)一行業(yè)分類標(biāo)準(zhǔn)，所以在進(jìn)行工傷認(rèn)定訴訟的時(shí)候，非常容易法庭與社保部門認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)相沖突的情況。并且，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦部門與保險(xiǎn)行政部門之間的信息系統(tǒng)不完善，很多信息無(wú)法及時(shí)共享，比如待遇支付環(huán)節(jié)、醫(yī)療項(xiàng)目審核、工傷鑒定等。

二、工傷保險(xiǎn)基金風(fēng)險(xiǎn)防控措施

（一）擴(kuò)大覆蓋范圍

工傷保險(xiǎn)是否成功，取決于工傷保險(xiǎn)制度的完善性。首先，需要國(guó)家及相關(guān)機(jī)構(gòu)擴(kuò)大工傷保險(xiǎn)的覆蓋范圍。其次，對(duì)我國(guó)工傷保險(xiǎn)的覆蓋范圍采用雇傭關(guān)系的方式進(jìn)行確定，這種關(guān)系能夠更好地適應(yīng)我國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的需求。并且，擴(kuò)大工傷保險(xiǎn)覆蓋范圍，還能夠更好地為勞動(dòng)者提供保障，將社會(huì)保障制度的公平性充分體現(xiàn)了出來(lái)，也使工傷保險(xiǎn)的抗風(fēng)險(xiǎn)能力有所增強(qiáng)。

（二）發(fā)揮出監(jiān)管人員的作用

工傷保險(xiǎn)基金政策涉及到的范圍非常廣泛，比如康復(fù)、醫(yī)療、經(jīng)辦、行政等多個(gè)部門機(jī)構(gòu)，涉及到的業(yè)務(wù)事項(xiàng)非常多，直接關(guān)系到職工的切身利益。監(jiān)管人員要對(duì)工傷保險(xiǎn)制度模式和相關(guān)的法律政策有充分的了解，熟悉經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和操作流程，對(duì)本地區(qū)的政策規(guī)定熟練運(yùn)用，盡可能保障好工傷員工的合法利益。

（三）加強(qiáng)全方位把控

通過(guò)數(shù)據(jù)分析對(duì)工傷參保登記檔案、勞動(dòng)能力鑒定案卷、工傷認(rèn)定案卷、財(cái)務(wù)報(bào)表憑證等材料進(jìn)行仔細(xì)審閱，并對(duì)參保單位以及享受人員的實(shí)際情況進(jìn)行嚴(yán)格審查。對(duì)參保登記、勞動(dòng)能力鑒定、工傷認(rèn)定、待遇審核、發(fā)放領(lǐng)取以及信息管理、內(nèi)控管理、檔案管理和財(cái)務(wù)管理等可能潛在的風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題進(jìn)行嚴(yán)格把控。

（四）強(qiáng)化工傷保險(xiǎn)基金支付監(jiān)管

隨著新《工傷保險(xiǎn)條例》的貫徹落實(shí)，工傷職工的保障水平得到了有效提高，并對(duì)用人單位的負(fù)擔(dān)有所減輕。為了防止工傷保險(xiǎn)基金不被非法侵蝕，進(jìn)一步對(duì)工傷保險(xiǎn)基金支付監(jiān)管力度進(jìn)行強(qiáng)化，不定期檢查發(fā)生多次工傷事故的用人單位。并且，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管進(jìn)行強(qiáng)化，對(duì)過(guò)度治療、不合理檢查的現(xiàn)象壓嚴(yán)肅處理，確保治療、用藥的合理性。為了避免出現(xiàn)工傷保險(xiǎn)基金被冒名頂替領(lǐng)取的現(xiàn)象發(fā)生，可以通過(guò)先進(jìn)的科學(xué)技術(shù)進(jìn)行防范，比如人臉遠(yuǎn)程識(shí)別技術(shù)、指紋識(shí)別技術(shù)等。

三、結(jié)束語(yǔ)

總而言之，在當(dāng)前新時(shí)代背景下想要順利建設(shè)和諧社會(huì)，實(shí)現(xiàn)社會(huì)發(fā)展與經(jīng)濟(jì)發(fā)展共同進(jìn)步，就應(yīng)當(dāng)對(duì)工傷保險(xiǎn)制度進(jìn)行深化改革。作為工傷保險(xiǎn)制度的重要物質(zhì)基礎(chǔ)，工傷保險(xiǎn)基金來(lái)源和支出的穩(wěn)定合理性，對(duì)工傷保險(xiǎn)制度的可持續(xù)性有直接的影響。但我國(guó)工傷保險(xiǎn)基金的收繳和支付都存在較多風(fēng)險(xiǎn)，在當(dāng)下如何維持工傷保險(xiǎn)基金的有序運(yùn)行，是所有相關(guān)人員非常關(guān)注的話題。本文從工傷保險(xiǎn)基金的征繳和支付兩個(gè)角度探索了潛在的風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題，并根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)提出了自己的防控措施，希望對(duì)我國(guó)工傷保險(xiǎn)基金的有序健康運(yùn)行有一定的幫助。