300例小兒麻醉復蘇期呼吸系統并發癥的觀察及護理

劉慧琴，蕭麗文

（廣東省廣州市中山大學中山眼科中心，廣東 廣州 510000）

小兒年齡范圍自出生至12歲，年齡在1月以內者稱新生兒，1月至1歲稱嬰兒，2～3歲稱幼兒，4～12歲為兒童[1]。年齡越小，在解剖、生理、藥理方面與成人的差別越大。而由于小兒的生理特性不同于成人，在麻醉復蘇期出現各種并發癥的可能性更高，呼吸系統并發癥約占50%，可引起缺氧，甚至危及生命。因此必須制定對應的護理措施。通過對進入我院PACU的300名患兒進行觀察，加上查閱相關文獻，總結出小兒麻醉復蘇期呼吸系統的常見并發癥及護理，現報告如下：

300例小兒，年齡在3個月到12歲之間，平均年齡為5.6歲，在PACU觀察時間30min-158min，平均55.6min，在300例小兒麻醉復蘇期間，共發生23例呼吸系統并發癥，呼吸道梗阻有14例，低氧血癥有5例，呼吸抑制和停止有3例，喉痙攣有1例。

1 小兒麻醉復蘇期常見的呼吸系統并發癥

1.1 呼吸道梗阻

在300例小兒麻醉復蘇期間，呼吸道梗阻有14例，占呼吸系統并發癥的60.9%，是最常見的呼吸系統并發癥。在麻醉后患兒舌頭還沒有舒展開來，有些患兒扁桃體腫大，或喉部發生痙攣、水腫或口腔內出血，都有可能形成凝塊，導致呼吸道梗阻。小兒與成人比較，舌比較大，呼吸道較狹小，軟骨柔軟缺乏彈力組織， 黏膜柔嫩、血管豐富，易受損傷而發生水腫和出血，因此麻醉期間小兒比成人更易發生呼吸道梗阻[2]。發生呼吸道梗阻時，患兒首先會表現為打鼾，或者有哮鳴音，吸氣困難，缺氧等癥狀，嚴重者有明顯的三凹征，有上呼吸道感染導致上呼吸道有分泌物聚積者， 可聽到患兒喉頭有明顯痰鳴音。

1.2 低氧血癥

低氧血癥是指吸空氣時SPO2＜90%，嚴重的低氧血癥是SPO2＜85%，口唇出現發紺[3]。5例低氧血癥的患兒中，有4例患兒是因為通氣不好引起低氧血癥，1例為低體溫引起的低氧血癥。通過臨床的實踐結合查閱相關資料總結出全麻術后低氧血癥的原因主要與通氣不足、麻醉藥的殘余、疼痛、低體溫、末梢循環不良、拔管過早、舌后墜等因素有關。

1.3 呼吸抑制和停止

引起小兒麻醉術后呼吸抑制的原因有：1）術后由于麻醉藥物和肌松藥物殘余作用。2）小兒的代謝能力尚未完善，呼吸中樞尚未發育成熟，對麻醉藥物的吸收、降解和排泄均較緩慢，術后對缺氧和二氧化碳蓄積代償能力差。呼吸抑制的臨床表現為呼吸頻率淺慢，胸擴起伏微弱甚至無起伏，SPO2下降，意識淡薄甚至喪失。

1.4 喉痙攣與支氣管痙攣

喉痙攣與支氣管痙攣是最危險的呼吸系統并發癥之一。發生喉痙攣或支氣管痙攣，如果處理不當會引起嚴重的后果，危及患兒的生命。在PACU發生喉痙攣與支氣管痙攣的原因主要有：在淺麻醉下吸痰，放置口咽通或鼻咽通，或拔管，對患兒的咽部產生了刺激；或者患兒有上呼吸道感染，患兒的氣道內有分泌物或返流的胃內容物的刺激引起。輕微的痙攣可表現為輕微的吸氣性喘息，吸氣時發出如“雞啼叫”喉鳴音。SPO2可＞90%，但如果不及時處理，會發展為中度或重度痙攣。中度痙攣患兒氣流明顯受阻，發出高調的如“豬叫”的喉鳴音，這時血氧下降，可降至80%-90%。重度痙攣患兒氣道完全梗阻，呼吸無氣流通過，因此無任何聲音，患兒頓時紫紺和三凹征等上呼吸道完全堵塞和缺氧的表現，很快神志不清，昏迷，SPO2＜50%，不及時處理將危及患兒的生命。

2 護理措施

2.1 麻醉前的準備

對呼吸道問題的預防必須從麻醉前評估、麻醉準備開始著手。我協助麻醉醫生評估。存在上呼吸道感染病史的小兒術后更易發生呼吸系統并發癥。因此術前檢查小兒是否有上呼吸道感染。評估小兒是否禁食禁飲；是否有其他系統疾?。?到8歲的小兒正處于換牙期，口腔是否有松動的牙齒等等。有異常情況及時告知麻醉醫生做進一步的處理。

2.2 麻醉準備

每一步都要預測可能發生的呼吸道問題，并做好相應的預防準備工作。麻醉前協助麻醉醫生檢查麻醉機的性能是否完好，小兒羅紋管、小兒面罩、小兒儲氣囊、吸引裝置、小兒喉鏡、各型號小兒氣管導管、搶救藥品等準備齊全。小兒麻醉物品最好固定地點單獨放置。可設立小兒插管箱，困難氣道插管箱等，方便急用。

2.3 PACU的準備

PACU要做好接全麻患者的準備。每天檢查PACU的儀器設備是否完好，包括心電監測、吸痰吸氧裝置、呼吸機、除顫儀等。另外隨時備好氣管插管用物，急救用物，簡易呼吸器等等。

2.4 呼吸道梗阻的護理

一般應選擇去枕平臥位，并用小枕頭墊于患兒的兩肩胛之間，使患兒雙肩舒展，頭后仰，有利于氣道充分開放。如遇到患兒有舌后墜或者有鼾聲時，可采用側臥位并使頭后仰，或者可放置口咽通利于患兒呼吸，有分泌物者應及時清理口腔內分泌物，防止誤吸和嗆咳，引起呼吸道梗阻。

如發生呼吸道梗阻時，應立即將患兒取頭中立位，托起下頜，使口張開，緊扣面罩正壓通氣控制呼吸。如果通氣不暢，放置合適的口咽通氣道，此時，大多數患兒呼吸道梗阻癥狀即可緩解。如果仍然不能完全解除呼吸道梗阻，就需要立即進行氣管插管。咽腔堵塞插管困難時，應當機立斷行氣管切開挽救患兒生命。

2.5 低氧血癥的護理

小兒因為代謝旺盛， 對低氧的耐受能力較差， 短時間內低氧即可危及生命. 因此做好呼吸道的防范工作顯得十分重要。規范PACU接患兒的流程。麻醉護士在接患兒時首先應該給予吸氧，觀察患兒胸廓起伏情況以及是否有鼾聲，喘聲等呼吸道梗阻的表現，其次接心電監測時要注意血氧夾是否適合患兒，嬰幼兒要用嬰幼兒專用的血氧夾。同時要注意觀察患兒是否有缺氧癥狀，如口唇、皮膚、甲床的顏色，如出現口唇發紺、顏面蒼白， 應及時提醒麻醉醫生做出相應判斷后給予處理；另外還要注意聽患者呼吸是否有痰鳴音，有痰鳴音者要及時清除呼吸道分泌物；術后患兒四肢冷者，應給予保暖，促進血液循環，使組織缺氧改善，SPO2可迅速回升。

出現低氧后立即手法開放氣道， ，加壓面罩給氧，一般加壓給氧約3～10 min后SPO2上升至98%～100%。若患兒SPO2持續不升，可改為側臥位，給患兒翻身 、拍背等處理，若患兒SPO2依然不升，甚至持續降低，應立即協助麻醉醫生準備好插管用物，準備插管連接呼吸機輔助通氣給氧。

2.6 呼吸抑制和停止的護理

手術結束后及時使用拮抗劑，通過拮抗劑來減少和消除殘余麻醉藥的作用。患兒進入PACU后，要保持呼吸道通暢，密切觀察患兒的胸廓起伏情況。發現患兒有呼吸抑制和停止的現象時，要立即使患兒的頭部后仰，用氧氣面罩加壓給氧，必要時托起下頜，或是放置口咽通氣道，從而保證患者呼吸道通暢。評估患者存在疼痛因素影響呼吸時，可按醫囑選用止痛作用快、抑制呼吸輕的藥物有效止痛，從而緩解術后疼痛，有利于呼吸功能的恢復[3]。

2.7 喉痙攣與支氣管痙攣的護理

防止喉痙攣與支氣管痙攣，PACU接到患兒后要注意將患兒的頭安置舒服，保證氣道順暢，要時刻觀察呼吸頻率，如果有聲嘶，咳嗽等呼吸困難的癥狀，應立即通知麻醉醫生。要保持安靜舒適的環境，要時刻注意患兒的情緒，臉色，呼吸頻率，心率。對一切有刺激的活動，動作輕而穩。一且發生喉痙攣，輕者可消除誘因，給氧吸入或用面罩加壓給氧，或用簡易呼吸囊加壓給氧，癥狀不緩解者可遵醫囑給予地塞米松、氨茶堿等藥物緩解痙攣[4]，嚴重的喉痙攣立即用琥珀膽堿靜脈注射，或用粗針頭環甲膜穿刺，隨時做好協助醫生做氣管切開的準備。

3 討 論

全身麻醉本身對于小兒風險性更高。因此，有必要對小兒麻醉復蘇期加強觀察和護理。呼吸系統并發癥是小兒麻醉復蘇期的常見并發癥，對于呼吸系統并發癥，做到早預防，早發現，早處理。精心護理，注重每一個細節，確保小兒順利平安度過麻醉復蘇期。