科學(xué)認(rèn)識(shí)，規(guī)范治療 潰瘍性結(jié)腸炎可控可治

車翀

【受訪專家】? 繆? 林 南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院大內(nèi)科主任、消化醫(yī)學(xué)中心主任、消化內(nèi)鏡中心主任。任中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡分會(huì)全國(guó)委員、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)內(nèi)鏡醫(yī)師分會(huì)全國(guó)常委、中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡分會(huì)ERCP學(xué)組全國(guó)委員、國(guó)家衛(wèi)生健康委消化內(nèi)鏡培訓(xùn)基地主任、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)高級(jí)消化內(nèi)鏡培訓(xùn)基地主任、江蘇省醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡分會(huì)候任主任委員。從事消化內(nèi)科和消化內(nèi)鏡診療工作30余年，精通胃鏡、腸鏡、十二指腸鏡、膽道鏡、雙氣囊小腸鏡、超聲內(nèi)鏡、膠囊內(nèi)鏡診療工作。尤其擅長(zhǎng)消化道重建術(shù)后復(fù)雜膽胰疾病ERCP治療，消化道早癌或間質(zhì)瘤、平滑肌瘤ESD治療、STER治療，賁門(mén)失遲緩癥POEM治療，消化道狹窄支架治療等。

門(mén)診時(shí)間：周二下午、周五上午

“那是最美好的時(shí)代，那是最糟糕的時(shí)代！那是智慧的年頭，那是愚昧的年頭……”英國(guó)著名作家狄更斯在他的小說(shuō)《雙城記》中，用一串令人震撼的排比句來(lái)形容1789年的法國(guó)巴黎，而用“美好與糟糕”“智慧與愚昧”來(lái)形容《雙城記》首次出版的1859年，也是那么恰如其分。

1859年——一個(gè)繁榮、輝煌而充滿文化氣息的年份。就在這一年，法國(guó)的普朗忒（Gaston Planté）研制出鉛酸蓄電池，德國(guó)的本生（Bunsen）和基爾霍夫（Kirchhoff）發(fā)明光譜分析儀……這一年的5月31日，英國(guó)最重要的地標(biāo)大本鐘落成，第一次響起整點(diǎn)的鐘聲。也許就在鐘聲之下的不遠(yuǎn)處，41歲的卡爾·海因里?！ゑR克思（Karl Heinrich Marx）剛剛完成了《政治經(jīng)濟(jì)學(xué)批判》的第一分冊(cè)，也拿起筆開(kāi)始寫(xiě)下《資本論》的思緒。11月，達(dá)爾文那轟動(dòng)世界的《物種起源》公開(kāi)出版，并在當(dāng)天將首印的1250冊(cè)銷售一空，這讓醫(yī)學(xué)的近鄰——生物學(xué)發(fā)生了一場(chǎng)轟動(dòng)性的革命?！懊篮枚腔邸钡?859年也因此“成為劃分科學(xué)史前后兩個(gè)世界的界限”。

也正是在這“美好而又糟糕”的1859年，被公認(rèn)為英國(guó)病理學(xué)“高屋建瓴者”的塞繆爾·威爾克斯（Samuel Wilks）醫(yī)生的一位長(zhǎng)期腹瀉患者不幸去世。這本是一件小事，但充滿探究精神的塞繆爾·威爾克斯卻憑著醫(yī)者的直覺(jué)，敏銳地意識(shí)到這位患者的情況非常特殊。得到家屬的同意后，他解剖了患者的腸道，并仔細(xì)觀察了腸道的狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)患者結(jié)腸和末端回腸的透壁性炎癥，遂將這個(gè)疾病命名為“Simple Ulcerative Colitis”（單純性潰瘍性結(jié)腸炎）。事實(shí)上，這個(gè)病例在一個(gè)多世紀(jì)后被認(rèn)為是克羅恩病，而非現(xiàn)在所定義的潰瘍性結(jié)腸炎，這兩個(gè)疾病有時(shí)候很難區(qū)分。而真正的潰瘍性結(jié)腸炎，還是來(lái)自塞繆爾·威爾克斯這位醫(yī)生，他與同事莫克森（Moxon）在1875年報(bào)道了一個(gè)病例，那是一名年輕的女性患者，她出現(xiàn)了全結(jié)腸的潰瘍和炎癥，并且有嚴(yán)重的膿血便。

在1859年這個(gè)“糟糕”的年代中，人類難以治愈的疾病中又多了一個(gè)“折磨人”的新角色。

潰瘍性結(jié)腸炎

讓生命力流失的“詛咒”

腸炎是一種很多人都非常熟悉的“小毛病”，很多人都患過(guò)腸炎，比如有過(guò)“拉幾天肚子”的經(jīng)歷，或是由于吃了不潔的食物、不注意手衛(wèi)生而造成“病從口入”。這種腸炎是感染導(dǎo)致的，通常有著明確的誘因，治療起來(lái)效果也很好。而潰瘍性結(jié)腸炎就不是這么簡(jiǎn)單了。

潰瘍性結(jié)腸炎雖然仍是一種炎癥性腸病，但它的特殊性在于它是一種無(wú)法治愈，會(huì)反復(fù)復(fù)發(fā)的疾病，而且治療起來(lái)相對(duì)困難，很多因素都會(huì)導(dǎo)致其復(fù)發(fā)或加重，如飲食、藥物、情緒、環(huán)境改變等。

在醫(yī)學(xué)的定義中，潰瘍性結(jié)腸炎是一種病因尚不十分清楚的結(jié)腸和直腸慢性非特異性炎癥性疾病，病變局限于大腸黏膜及黏膜下層，多位于乙狀結(jié)腸和直腸，也可延伸至降結(jié)腸，甚至整個(gè)結(jié)腸。所謂非特異性炎癥，即由非特定病原體或因素造成的炎癥。

大家可以想象腸炎發(fā)作時(shí)跑肚拉稀的狀態(tài)，一天數(shù)次的腹瀉讓人非常困擾，但一般服藥幾天后即可痊愈。而這樣的情景，潰瘍性結(jié)腸炎患者可能會(huì)在很長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)不斷“上演”，甚至?xí)K生“上演”。

潰瘍性結(jié)腸炎的治療到底有多困難？“癥狀嚴(yán)重的時(shí)候，患者服用什么藥都不能得到好轉(zhuǎn)，膿血便的情況一直不能緩解。”南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院大內(nèi)科、消化醫(yī)學(xué)中心主任繆林表示，即使治療有效，也僅僅是一個(gè)緩解性的效果，可能患者一不注意又會(huì)發(fā)作，病情反反復(fù)復(fù)。

“這是一種可怕的體驗(yàn)，發(fā)作期的患者非常痛苦，而病情長(zhǎng)期的反復(fù)也在消耗患者的意志力。”潰瘍性結(jié)腸炎患者，就好像受到了希臘神話中厄里斯（Eris）女神的詛咒，周身縈繞著讓生命力持續(xù)流失的光環(huán)，虛弱而憔悴。也難怪有學(xué)者將潰瘍性結(jié)腸炎稱為“綠色癌癥”。

而炎癥性腸病中的另一種類型——克羅恩病，相比潰瘍性結(jié)腸炎更是一個(gè)“狠角色”。“克羅恩病發(fā)生機(jī)制與潰瘍性結(jié)腸炎非常相似，如透壁性炎癥，肉芽腫，以右半結(jié)腸為主經(jīng)常出現(xiàn)瘺、腸梗阻等，而潰瘍性結(jié)腸炎更多反應(yīng)在黏膜層的病變，以左半結(jié)腸病變?yōu)橹?，以反?fù)膿血便為核心癥狀。此外，從治療上說(shuō)，兩者基本也是一樣的?！钡牵娭魅翁寡?，由于并發(fā)癥等因素，克羅恩病的預(yù)后比潰瘍性結(jié)腸炎要差許多，患者也會(huì)面臨更多的風(fēng)險(xiǎn)和痛苦。

發(fā)病率持續(xù)上升

不再是罕見(jiàn)病

繆主任回憶，曾在很長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)，潰瘍性結(jié)腸炎的發(fā)病率是很低的，但近些年來(lái)潰瘍性結(jié)腸炎患者明顯多了起來(lái)。在全世界的潰瘍性結(jié)腸炎患者中，最有名的當(dāng)數(shù)日本前首相安倍晉三，他于2020年8月因“自身慢性病惡化”而辭去首相一職，這也是他第二次因?yàn)闈冃越Y(jié)腸炎而離開(kāi)首相官邸。自他自述“中學(xué)3年級(jí)第一次便血”起，他與潰瘍性結(jié)腸炎的斗爭(zhēng)已經(jīng)持續(xù)了近50年。

當(dāng)時(shí)，安倍晉三在發(fā)病與反復(fù)就醫(yī)10年后才最終確診，除了當(dāng)時(shí)的電子腸鏡技術(shù)仍不發(fā)達(dá)外，最重要的原因便是當(dāng)時(shí)日本對(duì)這個(gè)病的認(rèn)識(shí)不深，發(fā)病率也非常低。擔(dān)任過(guò)安倍晉三主治醫(yī)師的日比紀(jì)文曾在發(fā)表的文章中提到，日本最早關(guān)于潰瘍性結(jié)腸炎的論文發(fā)表于1928年，當(dāng)時(shí)全日本總共有10位患者。到了1973年，日本有記錄的病例在1000例左右，而到了2013年，日本已有超過(guò)13萬(wàn)的潰瘍性結(jié)腸炎患者。此后，這個(gè)數(shù)字基本以每年1萬(wàn)的速度增長(zhǎng)。

這一增長(zhǎng)趨勢(shì)在全球范圍都存在，我國(guó)也不例外。根據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)潰瘍性結(jié)腸炎的發(fā)病率為11.6/10萬(wàn)人，近些年患者數(shù)量增長(zhǎng)很迅速。“一方面是新發(fā)患者越來(lái)越多，另一方面是醫(yī)學(xué)檢測(cè)技術(shù)進(jìn)步了，我們可以將很多原來(lái)不易發(fā)現(xiàn)、難以診斷的患者找出來(lái)?！?/p>

當(dāng)年安倍晉三10年才確診的情況，在目前已經(jīng)不會(huì)再出現(xiàn)?！暗靡嬗谙冗M(jìn)的電子結(jié)腸鏡，經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生結(jié)合患者的病史、一些內(nèi)鏡下的特征性表現(xiàn)和患者的典型癥狀，80%以上的患者都可以得到明確診斷?！?/p>

繆主任認(rèn)為，有一個(gè)鮮明的趨勢(shì)值得關(guān)注。“1800年正值英國(guó)社會(huì)工業(yè)化革命的初期，他們?cè)谀莻€(gè)年代開(kāi)始發(fā)現(xiàn)了潰瘍性結(jié)腸炎;而中國(guó)的第一例潰瘍性結(jié)腸炎報(bào)道于1956年，也是起始于1949年后工業(yè)化發(fā)展的初期，這一現(xiàn)象也提示潰瘍性結(jié)腸炎的發(fā)生可能與社會(huì)環(huán)境的變化、生活方式的改變有很大關(guān)系?！?/p>

到目前為止，潰瘍性結(jié)腸炎的發(fā)病率與國(guó)家的發(fā)達(dá)程度呈明顯的正相關(guān)，西方發(fā)達(dá)的國(guó)家發(fā)病率相對(duì)較高，隨著現(xiàn)在新興工業(yè)國(guó)家的發(fā)展，亞洲尤其是中國(guó)潰瘍性結(jié)腸炎的發(fā)病率也越來(lái)越高?！?0年前還很少見(jiàn)到一例，但現(xiàn)在患者已經(jīng)越來(lái)越多，根據(jù)國(guó)內(nèi)的流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)，也是東部發(fā)達(dá)城市的發(fā)病率比西部欠發(fā)達(dá)地區(qū)要高，但總體來(lái)說(shuō)，目前國(guó)內(nèi)的發(fā)病率還是低于西方國(guó)家?！边@讓人不得不反思，在現(xiàn)代化、工業(yè)化的過(guò)程中，生活方式、飲食習(xí)慣、環(huán)境等因素是否可能存在一些健康方面的風(fēng)險(xiǎn)?！爱?dāng)然，目前的發(fā)病原因也不明確，有待進(jìn)一步的研究?！?/p>

原因不明，機(jī)制不清

讓治療和預(yù)防難上加難

知其然，究其所以然，然后找到解決問(wèn)題的靶點(diǎn)，是整個(gè)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于疾病研究和治療的核心方式，但當(dāng)無(wú)法“知其所以然”時(shí)，我們總難免感到迷茫。對(duì)于潰瘍性結(jié)腸炎來(lái)說(shuō)，一切難點(diǎn)的根源，就在于我們對(duì)它的發(fā)病原因、機(jī)制不明確。大葉性肺炎是人類少數(shù)徹底攻克的疾病，它明確是由肺炎鏈球菌所致，那么用抗生素殺滅病原菌即可。但對(duì)潰瘍性結(jié)腸炎這類發(fā)病機(jī)制尚未弄清的疾病，情況就遠(yuǎn)不是這么簡(jiǎn)單了。

對(duì)很多疾病而言，預(yù)防、早期篩查至關(guān)重要，但在遇到潰瘍性結(jié)腸炎時(shí)，我們一下子就陷入了困境?！跋嚓P(guān)的危險(xiǎn)因素并不具有特異性，遺傳、環(huán)境、免疫、飲食、腸道菌群失調(diào)等，很難通過(guò)這些將明確的高危人群篩查出來(lái)。如果有家族史，可能更需要高度關(guān)注。而另一個(gè)尷尬的局面在于，目前的治療方法中，缺乏早期干預(yù)潰瘍性結(jié)腸炎的手段?！边@意味著，即使在早期階段發(fā)現(xiàn)這個(gè)疾病，能夠用于干預(yù)的手段仍然較為局限。

繆主任告訴我們，目前對(duì)于潰瘍性結(jié)腸炎的治療，基本還是以對(duì)癥治療為主。內(nèi)科的藥物主要包括5-氨基水楊酸類的藥物（美沙拉嗪等）、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、生物制劑。“對(duì)于輕中度的患者，我們首先會(huì)選擇一些基礎(chǔ)的一線藥物，比如美沙拉嗪。治療以后，大部分患者的病情能得到較快的控制;而中重度或暴發(fā)性潰瘍性結(jié)腸炎患者，像美沙拉嗪這樣的藥物是無(wú)法控制的，需要進(jìn)一步進(jìn)行升級(jí)治療，這就會(huì)用到激素、免疫抑制劑、生物制劑等?！比绻に匾矡o(wú)法控制，免疫抑制劑或者生物制劑就十分重要，還有些特別嚴(yán)重的患者，可能要考慮手術(shù)治療?！拔覀冃枰鶕?jù)患者不同的情況、不同的嚴(yán)重程度和病變范圍，來(lái)選擇不同的治療方案?！笨娭魅谓榻B道，目前的治療核心思路是控制發(fā)作，延長(zhǎng)疾病的發(fā)作間歇。同時(shí)，因?yàn)榧膊÷韵牡男再|(zhì)，運(yùn)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療去補(bǔ)充患者的消耗也十分重要。

“真正的難點(diǎn)還在于如何讓疾病真正得到緩解。不是僅僅讓患者好起來(lái)，而是怎么去讓患者痊愈，不用反復(fù)受此痛苦?！钡牵l(fā)病機(jī)制與原因的不明確，讓治療難上加難。目前研究認(rèn)為，腸道菌群在潰瘍性結(jié)腸炎的發(fā)病中發(fā)揮了非常重要的作用，因此通過(guò)糞菌移植重建腸道菌群來(lái)治療潰瘍性結(jié)腸炎，是近年來(lái)的研究熱點(diǎn)。

這一方面，南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化醫(yī)學(xué)中心的腸病團(tuán)隊(duì)做了很多努力，目前在國(guó)內(nèi)外都處于領(lǐng)先地位?！凹S菌移植治療潰瘍性結(jié)腸炎的證據(jù)目前已經(jīng)相當(dāng)充分，在國(guó)際知名的《柳葉刀》（Lancet）、《美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)雜志》（JAMA）、《胃腸病學(xué)》（Gastroenterology）等雜志都已經(jīng)發(fā)表了高質(zhì)量的臨床研究文章，證明糞菌移植可以有效治療潰瘍性結(jié)腸炎。我們已經(jīng)運(yùn)用糞菌移植治療了大量的潰瘍性結(jié)腸炎患者，效果很好，它現(xiàn)在已經(jīng)成為我們的常規(guī)治療方案?！笨娭魅伪硎?，糞菌移植的主要作用機(jī)制，就是把一個(gè)健康供體的腸道菌群移植到潰瘍性結(jié)腸炎患者的體內(nèi)，重建他們的腸道微生態(tài)，從而調(diào)節(jié)腸道免疫，修復(fù)黏膜屏障，抑制腸道炎癥。就目前的觀察來(lái)看，糞菌移植是一個(gè)比較安全的治療方案。”此外，最新的研究還包括白細(xì)胞吸附、高壓氧治療，有些嚴(yán)重的患者可能還需要進(jìn)行外科手術(shù)。

科學(xué)對(duì)待，消除恐懼

“綠色癌癥”并非癌癥

“安倍晉三40多年都沒(méi)治愈，兩次因疾病復(fù)發(fā)辭去首相職位，可見(jiàn)潰瘍性結(jié)腸炎的治療是很困難的?！北M管目前潰瘍性結(jié)腸炎仍然是一種“不治之癥”，但繆主任表示，這并不意味著患者一定會(huì)面臨悲慘的結(jié)局，即使是像安倍晉三這樣面臨巨大工作強(qiáng)度的政治人物，也能通過(guò)規(guī)范治療和生活干預(yù)，在數(shù)十年中將疾病控制在一個(gè)可以接受的狀態(tài)?！皬念A(yù)后角度來(lái)說(shuō)，潰瘍性結(jié)腸炎的預(yù)后總體是不錯(cuò)的，在規(guī)范治療的情況下，雖然不能將疾病徹底治愈，但仍能夠?qū)⒉∏榭刂圃谝粋€(gè)良好的狀態(tài)?！被颊呖赡苄枰叨汝P(guān)注病情，定期服藥和復(fù)查，尤其飲食上也有很多禁忌，但是仍能夠?qū)崿F(xiàn)正常的生活。

潰瘍性結(jié)腸炎的發(fā)病率持續(xù)上升，這也引起了人們更多的關(guān)注與重視，學(xué)界投入了很多力量深入研究疾病的發(fā)生機(jī)制與原理，相信隨著研究的推進(jìn)，我們對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)也能更進(jìn)一步，這樣必然會(huì)帶來(lái)更精準(zhǔn)、更有效的治療方案。與此同時(shí)，多種有前景的治療方式也在不斷被發(fā)現(xiàn)、得到臨床證實(shí)，比如糞菌移植治療，以及目前正在研究和進(jìn)行臨床試驗(yàn)的多種生物制劑新藥、單克隆抗體、MHR階梯免疫重組療法等，潰瘍性結(jié)腸炎的患者在與疾病的長(zhǎng)期對(duì)抗中，也一定能享受到技術(shù)進(jìn)步、醫(yī)學(xué)發(fā)展帶來(lái)的益處。

值得一提的是，目前認(rèn)為，潰瘍性結(jié)腸炎在規(guī)范治療的情況下并不會(huì)影響患者的預(yù)期壽命，患者是可以實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)久的帶病生存的，“綠色癌癥”不是癌癥！繆主任希望，每一位患者都能夠燃起信心，積極面對(duì)疾病：“未來(lái)是可以期待的，我們一定要認(rèn)識(shí)到，這雖然是一個(gè)無(wú)法治愈的疾病，但可控、可治，帶病生存不可怕。充分認(rèn)識(shí)和理解這個(gè)疾病的病程和特征，更好地配合醫(yī)生的治療，就能獲得更好的臨床結(jié)局?！毕嘈烹S著研究的進(jìn)步和新技術(shù)、新藥物的應(yīng)用，這個(gè)疾病對(duì)患者的影響也會(huì)得到進(jìn)一步的控制?！敖K有一日，我們能夠看到這個(gè)疾病被攻克！”

（編輯? ? 王? ? 崠、 楊小龍）