超微血管成像技術在胎盤植入診斷中的應用

程華，張俠

(信陽市中醫院 超聲科，河南 信陽 464000)

胎盤植入的發生是由于胎盤附著的子宮腔內供血不足，導致胎盤為獲取充足的營養而將絨毛深度植入到子宮肌層造成，發生于妊娠早期，屬于一種妊娠期嚴重的并發癥，可導致產婦出現子宮穿孔、大出血、繼發感染、休克甚至死亡等嚴重后果[1]。導致胎盤植入的高危因素有很多，如高齡、人工流產、引產、多產、前置胎盤、產褥感染、剖宮產等[2]。近年來胎盤植入的發生率逐年上升。產前彩超篩查胎盤植入十分必要，但由于胎盤植入患者妊娠期臨床癥狀并不明顯，因此不易被發現，容易被漏診或誤診，產前診斷具有一定難度。磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)與超微血管成像技術(superb microvascular imaging，SMI)是目前診斷胎盤植入的主要手段，能夠為臨床早期診斷提供清晰的影像學圖像。其中SMI是基于彩色多普勒基礎上延伸而來的一種具有高靈敏度、高分辨率的超聲彩色血流成像技術，常規超聲檢查中超聲探頭可能因掃查角度、分辨率等影響因素，導致子宮肌層厚度、后壁胎盤、胎盤侵入子宮肌層深度等顯示不清晰，從而影響判斷效果。而SMI可更敏感地捕捉低速血流，直觀觀察到胎盤植入區域內血流情況，因此，在血管或組織器官病變的診斷中應用廣泛。本研究對70例胎盤置入患者采用SMI檢查，旨在探討其診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取信陽市中醫院2017年8月至2019年8月接診的疑似胎盤植入患者70例，年齡為20～45歲，平均(32.58±3.84)歲；孕周為9～20周，平均(14.53±3.46)周；體質量指數為18～26 kg·m-2，平均(22.51±2.96)kg·m-2；舒張壓為70～95 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，平均(82.50±5.61)mmHg；收縮壓為95～145 mmHg，平均(120.61±10.15)mmHg；脈搏為85～105次·min-1；平均(95.62±6.85)次·min-1；呼吸為16～21次·min-1，平均(18.52±2.47)次·min-1；體溫為36.0～36.9 ℃，平均(36.45±2.14)℃。其中有流產史20例，有剖宮產史20例，宮外孕史15例，胎盤前置15例。所有患者入院血常規、胎心監護均在正常范圍內。研究經信陽市中醫院醫學倫理委員會批準通過，所有患者臨床資料完整，簽署知情同意書。排除患有心血管或肝、肺、腎等重大疾病，排除子宮畸形、子宮惡性腫瘤或其他生殖道疾病，排除重大感染性疾病，排除先天性免疫系統障礙，排除精神疾病。

1.2 檢測方法先采用核磁共振(GE SIGAN 1.5T)行MRI檢查，檢查前充盈膀胱，取患者仰臥位，采用DWI序列掃描矢狀位、軸位及冠狀位，對疑似胎盤植入處，加以垂直掃描SSFSE序列，掃描持續20 min，并將流動補償、脂肪抑制技術應用其中。掃描從恥骨聯合下緣開始至子宮底上2 cm左右。再采用彩色多普勒超聲診斷儀(Aplio 500)將頻率設置為1.0～6.0 MHz，配備SMI功能，行SMI檢查。檢查前同樣充盈膀胱，取患者仰臥位，借助彩色多普勒觀察胎盤的位置、厚度、內部回聲及胎盤后間隙，胎盤植入區域供血情況。之后采用SMI觀察胎盤與子宮肌層邊界情況，胎盤附著處肌層厚度與漿膜層的連續性，胎盤內絨毛部及間隙間血流情況。

1.3 診斷標準(1)MRI診斷標準：①子宮肌層與胎盤底蛻膜界限不清晰；②胎盤突入子宮肌層，子宮肌層菲薄，局部子宮膨出，發生子宮輪廓改變；③胎盤侵犯盆腔內組織器官信號；④胎盤形態不均勻且增厚；⑤胎盤與子宮邊界信號影異常，呈條帶狀；⑥胎盤內血管影異常，行走扭曲、粗大，膀胱呈帳篷樣改變。(2)SMI診斷標準：胎盤與子宮未見清晰的邊界，胎盤附著處肌層及漿膜層連續性缺失中斷，胎盤內無回聲區形態、大小不規則，子宮肌層變薄，胎盤后間隙消失，不規則軟組織腫塊突向膀胱內，基底部血流增多，胎盤內漩渦可見血管橋形成，血管穿過胎盤植入部。

1.4 觀察指標以手術病理檢查診斷結果為“金標準”：胎兒娩出后胎盤無法娩出，徒手剝離難度較大，胎盤面毛糙，胎盤附著處子宮肌層≤1 mm，子宮平滑肌內夾雜絨毛組織。

1.5 統計學方法采用SPSS 18.0統計軟件進行數據處理，計數資料以百分比表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術病理結果手術病理結果顯示，70例疑似胎盤植入患者中56例確診為胎盤植入，14例為非胎盤植入。

2.2 診斷效能SMI診斷靈敏度及準確度高于MRI診斷，特異度低于MRI診斷，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1～3。

表1 MRI診斷結果(n)

表2 SMI診斷結果(n)

表3 MRI、SMI診斷效能度比較(%)

3 討論

胎盤是由母體的基蛻膜與胎兒的叢密絨毛膜緊密結合形成的一個圓盤形結構。在正常情況下，胎盤絨毛組織的侵蝕力與蛻膜組織反應處于平衡狀態，當蛻膜層受損或本身缺陷時，絨毛組織會侵入子宮肌層，胎盤母體葉將緊密粘連子宮蛻膜基底層，嚴重者可對子宮肌層造成侵入或穿透，形成胎盤植入[3-4]。臨床將疾病分為粘連型、穿通型、植入型，其主要依據絨毛侵入子宮肌層的深淺。其中粘連型為胎盤絨毛侵入子宮肌層表面，穿通型為胎盤絨毛穿透子宮肌層，侵入漿膜層甚至穿透漿膜層至膀胱等器官，植入型為胎盤絨毛侵入肌層深部[5]。

胎盤植入的發病機制目前并未明確，會導致產婦出現子宮穿孔、大出血、產褥感染等其他嚴重并發癥[6-7]。因此，產前準確診斷，及時對病情進行評估，做好子宮切除等防治措施，對降低不良結局的發生率具有重要意義。目前臨床中針對胎盤植入診斷的方法主要包含組織病理血檢查、影像學檢查及血清學檢查，其中組織病理學檢查是診斷的“金標準”，但僅限于切除子宮后。血清學檢查主要包含肌酸激酶、甲胎蛋白及DNA等，但檢測特異度低，且具有一定創傷性[8]。影像學檢查包括彩色多普勒超聲及MRI技術，由于胎盤植入基本無明顯的臨床癥狀，確診主要依靠MRI與超聲檢查。MRI具有組織分辨率高、多平面成像和對血流敏感性強等特點，故能清楚地觀察胎盤情況。但MRI儀器使用比較復雜，檢查時間長，費用高，且目前放射學對于MRI檢查是否會對胎兒造成損害并未明確，因此，發展受到了限制。超聲檢查具有無創、安全性高、操作便捷、可重復檢查等特點，且價格低廉，患者易接受，在胎盤植入的產前診斷中應用較為廣泛[9-10]。但常規的超聲檢查，超聲探頭可能會受掃查角度、分辨率等因素影響，導致子宮肌層厚度、后壁胎盤、胎盤侵入子宮肌層深度顯示不清晰，醫生無法做出準確判斷[11-12]。在SMI中超微血流成像對胎盤植入中的低速穿支血管能敏感地捕捉，對胎盤植入范圍及該區域內血管立體分布及血流灌注情況可直觀的顯示，對該區域與子宮肌層邊界情況的輔助分辨具有較高的準確性[5]。本研究采用MRI與SMI檢查比較后發現，SMI檢查的準確率與特異性均高于MRI檢查。這說明與SMI相比，MRI更為敏感，可通過胎盤間與子宮肌層的流速變化及血管增生程度來預測胎盤植入，因此診斷準確率較高。

綜上所述，SMI對胎盤植入具有較高的診斷效能，可為產前診斷胎盤植入提供更加全面、客觀的參考依據。