教師扮演標準化患者聯合多功能模擬人在急診醫學臨床教學中的應用

李潔，楊寧波，張國秀

(河南科技大學第一附屬醫院 a.急診醫學部；b.精神心理科，河南 洛陽 471003)

急診患者多數發病急，癥狀復雜且變化快，需要急診醫生第一時間運用多學科知識加以分析判斷。臨床教學中醫學概念繁雜，需要記憶內容多且容易混淆，同時實踐性要求高。傳統的急診醫學臨床實習以教師帶教為主，學生參與度低，學習積極性不足，難以培養臨床思維和醫患溝通技巧，存在所教所學與現有醫療環境脫節的現象[1-2]。教師扮演標準化患者(teachers standardized patients，TSP)結合多功能模擬人教學法教學[3]，是通過典型的臨床實際案例結合教師模擬的標注化患者(standardized patients，SP)，模擬真實的臨床情景，并進行實踐操作來實現分析、解決問題的教學方法。本研究探討TSP聯合多功能模擬人教法在急診重癥醫學臨床教學中的價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象抽取2018年7月至 2019年3月105例于河南科技大學第一附屬醫院急診重癥學習的學員，按照教學方法分為對照組(60例)和研究組(45例)。對照組男40例，女20例，平均年齡為(22.9±2.21)歲。研究組男 30例，女15 例，平均年齡為(23.5±2.17)歲。兩組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1教學方法 對照組接受傳統的教學模式進行教學，以課堂理論知識講授與床旁示教為主，即帶教老師首先對急診科常見疾病的相關理論知識進行簡單復習，然后帶領學生至患者床旁進行問診及查體示教，最后組織學生進行診斷及治療討論[4]。研究組接受TSP聯合多功能模擬人的教學方式，選擇具備3 a以上臨床帶教經驗的主治醫生，經培訓考核合格者作為TSP(其中男2人，女2人)[5]。(1)教學案例的準備：基于醫院“胸痛中心、卒中中心” 設立于急診便利，選取心梗、腦梗死(腦出血)、呼吸衰竭、心力衰竭、急性創傷、中毒、各種休克及精神科急癥等常見癥狀(病)，以癥狀典型且診斷明確的病例為標準模板，病例的人口學資料、病情演變明晰，同時具有可操作的技能訓練。(2)TSP培訓：包括病情敘述(陽性體征部位、性質及頻率的模擬)，與多功能模擬人體征同步與轉換的訓練，從患者視角反饋問診信息的訓練，尤其重視對學生醫患人文與治療性溝通的技巧培訓與考核，訓練目標設定與檢測，適度的“刁難”與有效化解與引導等。(3)教學流程：研究組被分配為9個小組，每組5人，并選出當期專題的負責醫生(輪流擔當)。然后對TSP進行初步的訪視，TSP提供簡單的病例資料，包括病史、現有的診療資料等。學生需要根據現有的病例資料進一步了解病情，制定治療方案，包括開具檢查，根據病情做出相應的醫療操作，完成醫療文書的書寫等。5人在負責醫生的指揮下進行分工，分別進行溝通、病史采集、體格檢查、下達醫囑、用藥，需要相應操作時如清創，膿腫切開術，洗胃，三腔二囊管止血法，導尿術，各種穿刺術及心胸按壓等，在多功能模擬人上進行操作。

1.2.2教學效果評價方法 教學結束后由非授課教師實施出科考試，學生匿名填寫教學滿意度調查。(1)出科考試包括理論知識(25分)、病史采集及病例分析(30分)[收集資料(10分)、病情分級(5分)、臨床思維(10分)、擬診與制訂方案(5分)]、技能操作(30分)和醫患溝通與人文(15分)。(2)滿意度調查問卷。從真實情景感體驗、能否激發學習興趣、自我主動學習、人文關懷和溝通能力提升、臨床思維與決策能力及基礎知識掌握共6個方面自評。

2 結果

2.1 出科平均成績研究組的平均總成績與對照組比較，差異有統計學意義(t=13.20，P<0.001)。研究組基礎理論知識、病史采集與病例分析、臨床技能操作及醫患溝通與人文考核成績均高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組出科成績比較分)

2.2 滿意度兩組學生在臨床真實情景感體驗、激發學習興趣、培養自學能力、臨床人文關懷和溝通能力提升、臨床思維與決策能力提升及知識掌握等滿意度方面比較，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組學生的教學滿意度比較[n(%)]

3 討論

大多數醫學院校急診醫學的理論、臨床教學方式仍以灌輸式講授方法為主，存在實踐性差、學生臨床思維邏輯斷續、獨立分析判斷能力弱及動手能力差等問題[6-7]。為了解決這一突出矛盾，涌現了案例教學、PBL教學、標準化患者配合高仿真模擬人等新穎的教學方法，尤其是AI智能的發展，使高仿真情景模擬教學成為醫學教學改革的熱點和方向[8]。本研究中將TSP與多功能模擬人相結合開展臨床真實情景模擬教學，融“教、學、練及及時反饋”為一體，學生的出科成績及教學滿意度提高，尤其是在急診病史收集資料、病情分級、臨床思維訓練、擬診與制訂方案等臨床技能方面效果明顯，強化了理論密切結合實踐的教學目標。在進入工作崗位前，使學生在掌握理論知識的基礎上，初步具備了臨床實踐及操作能力，能更快地適應工作。

TSP是由SP衍生來的一種教學模式，即由優秀的臨床帶教老師作為SP，對臨床實習生(進修生)進行基礎知識、基本臨床實踐技能和多種臨床綜合能力訓練、指導和考核的教學方法[9-10]，其有針對性強、可操作性強、互動性好及評判客觀等優點[11]。本研究同時聯合多功能模擬人共同教學，讓學生們在分析和討論的同時也能實際動手操作和參與搶救過程[12]，讓學生真正地進入實際診療環境中去。授業者扮演“患者”“教師”及“反饋者”，學習者深度沉浸學習，充分發揮其雙方的能動性，雙方的學習興趣及教學效果(滿意度)獲得較大提升。同時，在TSP教學聯合多功能模擬人中，強化了學員的表達能力、醫患人文關懷及溝通能力，達到了實訓的目的，為后續從事醫療行業與患者進行溝通時提供幫助[13]。

綜上，本研究將TSP聯合功能模擬人應用于急診醫學臨床教學中，取得了良好的教學效果。其優勢在于教學者能重現“真實病例”，節省了培訓時間及精力，可以及時發現學生實習過程中的不足，并加以引導及改正。另外，學員的成績、臨床應急思維能力、表達能力等有明顯改善，值得推廣。同時，研究人員也意識到TSP存在一定的局限性，如不能完全還原患者真實狀態，不具備相應疾病體征等不足[14]，需要研究人員進一步探索和研究。