耳內窺鏡下單純鼓膜修復術治療慢性化膿性中耳炎的效果

陳子涵，李春珂，關瑋豪

(南陽市中心醫院 耳鼻喉科，河南 南陽 473000)

慢性化膿性中耳炎(chronic suppurative otitis media，CSOM)多由于急性炎癥遷延不愈、咽鼓管功能異常、鄰近器官病變、免疫功能低下所致，表現為聽力下降、耳鳴、眩暈，若未及時干預可導致顱內外并發癥，嚴重影響患者的生活質量[1]。臨床治療CSOM的原則為控制感染、恢復聽力、消除病因，早期以藥物治療為主，但總體效果有限且復發率高。內窺鏡手術是治療CSOM的新方法，損傷較小，術野清晰，操作簡單，臨床應用廣泛。本研究探討耳內窺鏡下單純鼓膜修復術治療CSOM的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1研究對象及分組 選取2017年1月至2019年6月南陽市中心醫院收治的110例CSOM患者。本研究經南陽市中心醫院醫學倫理委員會審核通過?；颊呒凹覍俸炇鹬橥鈺２捎秒S機數表法將入選對象分為鼓室成形組(55例)和耳內窺鏡組(55例)。鼓室成形組：男26例，女29例；年齡26～57歲，平均(40.36±7.02)歲；病程0.5～6.0 a，平均(3.14±1.11)a。耳內窺鏡組：男27例，女28例；年齡25～59歲，平均(42.91±6.46)歲；病程0.5～6.5 a，平均(3.58±1.20)a。兩組患者性別、年齡、病程比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

1.1.2納入及排除標準 (1)納入標準：①臨床確診為單純型CSOM；②間歇性流膿，分泌物呈黏液性或黏膿性，無臭；③輕度傳導耳聾；④鼓膜緊張部中央型穿孔，鼓室黏膜光滑或輕度水腫，聽骨鏈完好或部分錘骨柄壞死；⑤影像學檢查顯示無骨質破壞；⑥藥物治療無效。(2)排除標準：①合并肝、腎功能異常；②血液系統疾病；③感染性疾?。虎苄哪X血管疾??；⑤惡性腫瘤；⑥其他耳部疾??；⑦有手術或麻醉禁忌證；⑧有精神病史。

1.2 手術方法

1.2.1鼓室成形組 接受鼓室成形術治療，具體如下。局部麻醉，常規消毒，鋪巾，于耳后做切口，分離外耳道皮瓣，切除乳突，磨低外耳道后壁，切除病變組織，清除鉆骨、錘骨殘留部分，重建聽骨鏈，修補鼓膜穿孔部位。術后于耳道填充明膠海綿，置入無菌棉，抗感染。

1.2.2耳內窺鏡組 接受耳內窺鏡下單純鼓膜修復術治療，具體如下。局部麻醉，常規消毒，鋪巾，于耳后取合適位置做切口，暴露顳肌筋膜，并在顳肌間隙注入生理鹽水5 mL，使顳肌筋膜膨出，然后修補。術后于耳道填充明膠海綿，置入無菌棉，抗感染。

1.3 手術效果評估標準顯效：聽力基本恢復正常，氣導聽閾改善20 dB以上，鼓膜充血、耳閉塞感、耳痛癥狀基本消失。有效：聽力有所恢復但未至正常水平，氣導聽閾改善10～20 dB，上述臨床癥狀有所緩解。無效：未達到以上標準?？傆行轱@效、有效之和。

1.4 觀察指標(1)手術效果。(2)手術相關指標，包括術中出血量、手術時間、術后1 h疼痛程度。疼痛程度以視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)進行評估，總分10分，分值越高表明疼痛越嚴重。(3)聽力改善情況：術前及術后1個月測量氣導聽閾、骨導聽閾。(4)鼓膜恢復正常時間。(5)術后并發癥發生情況。

2 結果

2.1 手術效果手術后，鼓室成形組無效13例，有效19例，顯效23例；手術后，耳內窺鏡組無效5例，有效22例，顯效28例。耳內窺鏡組治療總有效率[90.91%(50/55)]較鼓室成形組[76.36%(42/55)]高(χ2=4.251，P=0.039)。

2.2 手術相關指標與鼓室成形組比較，耳內窺鏡組術中出血量減少，手術時間縮短，術后1 h的VAS評分降低(P<0.05)。見表1。

表1 兩組手術相關指標比較

2.3 聽力改善情況治療前，兩組氣導聽閾、骨導聽閾比較，差異無統計學意義(P>0.05)；術后1個月，兩組氣導聽閾、骨導聽閾均降低，耳內窺鏡組氣導聽閾、骨導聽閾低于鼓室成形組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者手術前后氣導聽閾和骨導聽閾比較

2.4 鼓膜恢復正常時間耳內窺鏡組鼓膜恢復正常時間[(13.55±2.67)d]較鼓室成形組[(18.64±3.15)d]短(t=9.142，P<0.05)。

2.5 術后并發癥鼓室成形組出現骨膜瘢痕鈣化3例，耳鳴4例，中耳腔感染1例，感覺神經性耳聾2例；耳內窺鏡組術后出現骨膜瘢痕鈣化1例，耳鳴1例，中耳腔感染1例。耳內窺鏡組術后并發癥發生率[5.45%(3/55)]較鼓室成形組[18.18%(10/55)]低(χ2=4.274，P=0.039)。

3 討論

CSOM的發病機制尚未完全明確，一般認為其發生和進展與免疫反應、感染、咽鼓管功能異常有關。CSOM的主要特征為耳內持續或間斷流膿，伴有鼓膜穿孔、聽力降低的癥狀，累及骨膜、骨質及中耳黏膜，嚴重影響患者的生活質量。治療CSOM的關鍵在于清除病變組織，恢復聽力，消除病因，控制感染[2]。早期保守治療有一定效果，但部分患者對藥物敏感性較低，導致治療效果有限且復發率高。對于臨床保守治療失敗的患者以手術進行干預。鼓室成形術是臨床治療CSOM的常用術式，可快速解除臨床癥狀，恢復患者聽力水平，但由于創傷較大，術后易出現并發癥，恢復緩慢[3]。

相較于鼓室成形術，耳內窺鏡下單純鼓膜修復術具有以下優勢：(1)通過耳內窺鏡輔助手術，可提高術野清晰度，清晰顯示中耳鼓膜、鼓室，術中無需頻繁調節頭部位置，手術時間較短[4]；(2)耳內窺鏡輔助手術操作簡單，穿孔邊緣上皮組織取出難度較低，可避免損傷鼓膜，從而減少術后并發癥；(3)通過耳內窺鏡可獲取病變組織的詳細信息，多角度觀察病變組織，了解解剖結構，手術效率高[5]。本研究結果顯示，耳內窺鏡組總有效率高于鼓室成形組，術中出血量少于鼓室成形組，手術時間短于鼓室成形組，術后1 h的VAS評分、術后并發癥發生率低于鼓室成形組。這表明耳內窺鏡下單純鼓膜修復術的手術時間短，創傷小，有助于減輕患者術后疼痛程度，減少術后并發癥。

通過耳內窺鏡放大手術視野，照明條件優良，有助于明確周圍解剖結構，避免損傷周圍組織。在進行鼓膜成形術中借助耳內窺鏡視野角度廣、圖像清晰的優勢徹底清除病灶，同時可對耳部正常組織起到保護作用，有助于縮短術后康復進程。相關研究指出，耳內窺鏡下單純鼓膜修復術治療CSOM具有微創優勢，可清晰探查竇腔，有助于減輕患者術后疼痛程度，改善聽閾[6]。本研究發現，術后1個月耳內窺鏡組氣導聽閾、骨導聽閾低于鼓室成形組，鼓膜恢復正常時間短于鼓室成形組。氣導聽閾、骨導聽閾降低表明聽力狀況有所改善。上述結果表明耳內窺鏡下單純鼓膜修復術可有效改善患者的聽力狀況，縮短鼓膜恢復正常的時間。耳內窺鏡下單純鼓膜修復術中可取耳垂后端脂肪組織作為修補材料，較好地支撐耳部上皮、內皮細胞從而促進鼓膜愈合，具有取材方便、穩定性高、組織相容性好等優勢。

綜上所述，耳內窺鏡下單純鼓膜修復術治療CSOM可縮短手術時間，減輕手術創傷，改善聽力狀況，促進鼓膜恢復，減少術后并發癥。