活檢和宮頸錐切術病理結果比較的meta分析

趙書君，任紅艷，李紅雨，李琳琳，樊素珍

(鄭州大學第三附屬醫院 婦科，河南 鄭州 450052)

近年來，臨床上宮頸病變的發病率日益增高，與不斷發展的宮頸癌篩查方法有一定關系。宮頸上皮內瘤變(cervical intraepithelial neoplasia，CIN)是一種癌前病變。低級別病變稱為CINⅠ，高級別病變稱為CINⅡ或CINⅢ(統稱為CINⅡ+)[1]，高級別病變為癌前病變，預防宮頸癌的關鍵是早期發現宮頸癌前病變。在診斷宮頸病變的過程中，陰道鏡引導下的宮頸活組織檢查是必不可少的。通過活檢獲得組織學結果是宮頸病變后續處理的基礎。然而，陰道鏡引導下的宮頸活組織檢查的準確性有限[2]，過高估計可能導致過度治療。另一方面，低估可能會產生更嚴重的影響。在觀察期間，一些未被發現的高級別病變可能最終發展為浸潤性宮頸癌。本研究檢索了國內外關于陰道鏡引導下宮頸活組織檢查準確性的相關研究文獻，進行了系統評價和meta分析，以評估陰道鏡引導下宮頸活組織檢查的準確性，研究影響其準確性的因素。

1 資料與方法

1.1 研究對象手工檢索中文和英文數據庫，包括PubMed、Medline、Ovid、Cochrane、中國知網、中國生物醫學文獻數據庫、萬方、EMBASS等，查找報告陰道鏡下宮頸活組織檢查準確性的相關研究，同時檢索納入文獻的相關參考文獻。中文檢索詞：宮頸活檢，陰道鏡，宮頸上皮內瘤變，準確性。英文檢索詞：colposcopy，biopsy，cervical intraepithelial neoplasia。檢索式：1#colposcopy；2#biopsy；3#cervical intraepithelial neoplasia；4#宮頸活檢；5#陰道鏡；6#宮頸上皮內瘤變；7#準確性；8#=1#and 2#；9#=2#and 3#；10#=4#and 5#and 6#and 7#。

1.2 選取標準

1.2.1納入標準 納入1998年1月1日至2020年1月30日公開發表的報告陰道鏡下宮頸活檢準確性的中英文文獻：(1)研究設計方案明確；(2)語種限于中文和英文；(3)研究設計合理；(4)可直接獲得或間接計算出宮頸錐切術后病理與術前陰道鏡下活檢病理符合率或病理結果升級率的相關數據。

1.2.2排除標準 (1)綜述；(2)病例報道；(3)系統評價；(4)重復發表的文獻。

1.3 文獻篩選和質量評價2名研究人員先獨立檢索、篩選文獻及提取數據，當結論不統一時綜合集體的意見。按照預先設計的表格錄入所提取到的數據。采用如下評分系統評估文獻質量，每條標準1分，共5個條目。(1)有明確的宮頸病變診斷標準；(2)是否所有入選的病例都符合預先規定的納入標準；(3)使用隨機的方法選取研究樣本；(4)所研究的問題或研究目的明確；(5)抽取的樣本能代表相應的整體人群。高質量文獻定義為總分≥4分的文獻。

1.4 統計學方法采用Stata 12.0統計軟件計算合并的率和95% CI，并完成森林圖的繪制。納入研究的異質性使用I2來評價，若異質性較大(I2>50%)，則合并分析時選用隨機效應模型，若異質性較小，則使用固定效應模型。發表偏倚的檢驗使用Egger法，以0.05為檢驗水準，P<0.05為差異有統計學意義。敏感性分析的檢驗方法為排除任意一篇文獻后合并效應值的變化大小。

2 結果

2.1 納入文獻的質量評價及基本特征檢索中文和英文數據庫后共選出560篇文獻。根據納入與排除標準，通過閱讀文獻的題目、摘要和正文后共納入了18篇[3-20]與陰道鏡下宮頸活檢準確性有關的研究用于meta分析，其中包括3篇英文文獻和15篇中文文獻，文獻篩選流程及結果見圖1。18篇文獻的質量評價結果均為4分。文獻的基本特征見表1。

圖1 文獻篩選流程及結果

表1 納入文獻宮頸活組織檢查結果與錐切術病理結果的符合率

2.2 宮頸錐切術后病理與術前陰道鏡下活檢病理總體符合率的meta分析共有15篇文獻報告了宮頸錐切術后病理與活檢病理的總體符合率。經異質性檢驗，各研究間存在較大異質性(I2=91.5%)，因此，meta分析采用隨機效應模型。合并效應量的結果顯示，總體符合率合并效應值為71%，95% CI：0.66～0.76。見圖2。敏感性分析的結果表明，單個研究對結果的影響很小，說明本次meta分析的結果可靠。見圖3。

圖2 宮頸錐切術后病理與術前陰道鏡下活檢病理總體符合率的meta分析

圖3 宮頸錐切術后病理與術前陰道鏡下活檢病理總體符合率的敏感性分析

2.3 CINⅠ符合率共有13篇文獻報告了CINⅠ符合率。經異質性檢驗，各研究間存在較大異質性(I2=91.5%)，因此，采用隨機效應模型的meta分析。合并效應量的結果顯示，CINⅠ符合率合并效應值為61%，95% CI：0.51～0.72。見圖4。敏感性分析的結果顯示，每個研究均未對結果產生巨大影響，表明本次meta分析的結果可靠。見圖5。

圖4 CINⅠ符合率的meta分析

圖5 CINⅠ符合率的敏感性分析

2.4 CINⅡ、Ⅲ符合率共有14篇文獻報告了CINⅡ、Ⅲ符合率。經異質性檢驗，各研究間存在較大異質性(I2=81.0%)，因此，采用隨機效應模型的meta分析。合并效應量的結果顯示，CINⅡ、Ⅲ符合率合并效應值為76%，95% CI：0.72～0.80。見圖6。敏感性分析結果顯示，不存在任何1項研究對結果產生較大影響，表明本次meta分析的結果可靠。見圖7。

圖6 CINⅡ、Ⅲ符合率的meta分析

圖7 CINⅡ、Ⅲ符合率的敏感性分析

2.5 宮頸錐切術后病理升級率的meta分析共有16篇文獻報告了宮頸錐切術后病理升級率。經異質性檢驗，各研究間存在較大異質性(I2=87.4%)，因此，采用隨機效應模型的meta分析。合并效應量的結果顯示，宮頸錐切術后病理升級率為14%，95% CI：0.11～0.17。見圖8。再進行敏感性分析，敏感性分析結果顯示，不存在任何1項研究對結果產生較大影響，表明本次meta分析的結果可靠。見圖9。

圖8 病理升級率的meta分析

圖9 病理升級率的敏感性分析

2.6 發表偏倚評價總體符合率的Egger檢驗：t=-1.500，P=0.157>0.05。CINⅠ符合率的Egger檢驗：t=-1.830，P=0.095>0.05。CINⅡ、Ⅲ符合率的Egger檢驗：t=-1.600，P=0.136>0.05。這提示以上3項研究均無明顯發表偏倚。而宮頸錐形切除術后的病理結果升級率的Egger檢驗：t=3.290，P=0.005<0.05，提示病理升級率這項研究存在發表偏倚。

3 討論

meta分析是對研究同一問題的多個相似研究結果進行系統分析、定量綜合的一種研究方法，是將這些研究的數據綜合在一起，運用統計學方法進行定量分析，一方面增加了研究的樣本量，另一方面，在一定程度上提高了研究質量，使研究結果的說服力得以提升。

本研究收集了國內外1998年1月1日至2020年1月30日發表的18篇有關研究陰道鏡下宮頸活檢準確性的文獻資料。納入的文獻顯示，宮頸錐切術后病理與術前陰道鏡下活檢病理總體符合率為45%～86%，CINⅠ符合率為19%～88%，CINⅡ、Ⅲ符合率為56%～88%，宮頸錐切術后病理升級率為6%～31%。對以上文獻進行匯總分析，結果顯示，宮頸錐切術后病理與術前陰道鏡下活檢病理報告總體符合率為71%(0.66，0.76)，CINⅠ符合率為61%(0.51，0.72)，CINⅡ、Ⅲ符合率合為76%(0.72，0.80)，病理升級率為14%(0.11，0.17)。研究結果表明，CINⅡ、Ⅲ符合率高于CINⅠ符合率。

預防宮頸癌的關鍵是早期發現和診斷宮頸癌前病變。陰道鏡檢查可以發現可疑病變。陰道鏡引導下活檢是診斷高度鱗狀上皮內病變(high-grade squamous intraepithelial lesions，HSILs)的關鍵。若宮頸活檢結果是高級別病變，應進行宮頸消融或錐切術。宮頸錐切術有手術風險和并發癥。然而，陰道鏡檢查有時并不完全代表整個宮頸的真實情況。陰道鏡引導下宮頸活檢術在鑒別嚴重病變區域的準確性方面一直存在爭議。

導致陰道鏡下宮頸活組織檢查與宮頸錐切術病理結果不一致的原因可能為：年齡(≥50 歲)、絕經后狀態和陰道鏡下3型轉化區。陰道鏡檢查結果不滿意的原因可能是絕經后女性宮頸轉化區常退縮至宮頸管內，因此，陰道鏡取活組織檢查時很可能未取到病變的最嚴重區域，最終導致漏診。此外，宮頸活檢數和錐切的錐底寬度也與宮頸活檢的準確性相關。在陰道鏡檢查陰性的患者中，隨機的宮頸活檢也有助于發現HSILs[21-22]。影響陰道鏡下活組織檢查結果準確性的其他原因包括陰道鏡檢查時條件不充分，如炎癥或出血可能導致CIN的誤診，以及無法用活檢鉗從異常病變處獲取活檢。陰道分娩次數和人乳頭瘤病毒類型也可能影響病理結果。陰道鏡下宮頸活組織檢查在診斷CIN中價值較高，但仍需配合其他診斷方式以提升診斷準確率。宮頸錐切術可以更加準確地切除病變，避免過度治療和診治不足。