GSP、ACA及APCR在脛骨平臺骨折患者近期預后中的預測價值

李德欣 李濤 張偉濤

脛骨平臺指脛骨與股骨下端接觸的平面，是膝關節的重要負荷結構［1］。脛骨平臺骨折是臨床多見的關鍵內骨折，患者可由不同程度的關節面壓縮與移位，預后不良者會產生畸形愈合、創傷后關節炎、膝關節僵硬及運功功能障礙［2］。因此對高危脛骨平臺骨折患者進行早期干預，對改善近期預后有重要臨床價值［3］。目前常采用X 線攝片等影像學技術對脛骨平臺患者進行診斷及隨訪，然而影像學檢測技術對早期關節軟骨的改變并不敏感，故尋求一種新型的預后指標成為當前研究的熱點［4］。糖化血清蛋白（glycated serum proteins，GSP）是糖與血清蛋白結合形成銅氨化合物，臨床實踐顯示急性創傷性骨折后其水平顯著升高，可能與預后深靜脈血栓等血管疾病發生相關，考慮其可作為預測骨折患者預后的相關指標［5］。此外，近年來的一些研究發現，抗心磷脂抗體（anti cardiolipin antibody，ACA）與活化蛋白C 抵抗（ac-tivated protein c resistance，APCR）等指標均與骨折預后關系密切［6］。本研究就GSP、ACA及APCR 在脛骨平臺骨折患者近期預后中的預測價值進行研究，旨在為臨床治療提供思路，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年1月至2019年1月本院收治的57例脛骨平臺骨折患者臨床資料（骨折組），男36例，女21 例，平均年齡（43.51±5.47）歲；根據Schatzker 分型［6］分為：Ⅲ型23 例，Ⅳ型17 例，Ⅴ型10 例，Ⅵ型7例。根據預后情況分為有效組（n=37）和無效組（n=20）。脛骨平臺骨折患者納入標準：①均確診為脛骨平臺骨折；②臨床資料完整者；排除標準：①合并內分泌疾病、陳舊性骨折等；②合并心、肝、腎、腦等重要器官嚴重疾病者；③入組前6個月內服用影響骨質代謝藥物；④合并精神疾病者；⑤合并急慢性感染性疾病者。另選取同期本院進行健康體檢的50名健康人群作為對照組，其中男27 例，女23 例，年齡平均（43.17±5.61）歲。本研究經本院醫學倫理委員會批準，患者及其家屬簽署知情同意書。兩組一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組一般資料比較（±s）Table 1 Comparison of general data between 2 groups（±s）

表1 兩組一般資料比較（±s）Table 1 Comparison of general data between 2 groups（±s）

組別骨折組對照組t/χ2值P 值n 平均年齡（歲）43.51±5.47 43.17±5.61 0.317 0.752性別（例）男36 27 0.923 0.337女57 50 21 23 BMI（kg/m2）23.14±1.38 23.54±1.65 1.365 0.175居住區域城鎮41 37 0.058 0.810鄉村16 13

1.2 方法

完善所有骨折患者基礎治療和影像學、二便常規、血常規等相關檢查，通過手術治療使骨折復位。對比骨折組和對照組以及不同預后患者治療前GSP、ACA、APCR 指標差異，采用ROC 曲線分析GSP、ACA、APCR 及三者聯合檢測對脛骨平臺骨折患者近期預后的預測價值，采用Logistic 回歸分析影響脛骨平臺骨折患者近期（術后3 周）預后的危險因素。

1.3 試劑和儀器

采用果糖胺法檢測GSP 水平，試劑盒購自上?；馍锟萍加邢薰?，嚴格按照試劑盒說明操作，健康成年人糖化血清蛋白122～236 μmol/L［7］。采用酶聯免疫吸附法檢測ACA 陽性率（待測血清OD 值＞試劑盒的Cutoff 樣本OD 值為陽性），試劑盒購自上海太陽生物制品有限公司；采用Dahlback 法檢測APCR 陽性率（標準化的APC 敏感比值≤0.68 為陽性［8］），試劑盒購自日本協和公司。

1.4 療效判定［9］

所有患者最終療效由2 名副主任醫師評估：有效、無效。

1.5 統計學方法

應用SPSS 18.0 統計學軟件進行分析，計量資料以（±s）表示，兩組間比較用t檢驗，多組間比較用F檢驗；計數資料以n（%）表示，采用χ2檢驗；采用ROC 曲線分析GSP、ACA、APCR 及三者聯合檢測對脛骨平臺骨折患者近期預后的預測價值，脛骨平臺骨折患者近期預后的影響因素采用Logistic 回歸分析，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 骨折組和對照組GSP、ACA、APCR 比較

骨折組GSP 水平、ACA 及APCR 陽性率較對照組高，差異具有統計學意義（P＜0.05），見表2。

2.2 有效組和無效組GSP、ACA、APCR 比較

有效組GSP 水平、ACA 及APCR 陽性率較無效組低，差異具有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表2 兩組GSP、ACA、APCR 比較［n（%），（±s）］Table 2 Comparison of GSP，ACA and APCR between 2 groups［n（%），（±s）］

表2 兩組GSP、ACA、APCR 比較［n（%），（±s）］Table 2 Comparison of GSP，ACA and APCR between 2 groups［n（%），（±s）］

組別骨折組對照組t/χ2值P 值n 57 50陰性9（15.79）44（88.00）陰性12（21.05）46（92.00）--GSP（μmol/L）456.71±13.17 155.31±10.55 129.425＜0.001 ACA（n=47）陽性48（84.21）6（12.00）55.560＜0.001 APCR（n=47）陽性45（78.95）4（8.00）54.010＜0.001

表3 有效組和無效GSP、ACA、APCR 比較［n（%），（±s）］Table 3 Comparison of effective group and invalid GSP，ACA and APCR［n（%），（±s）］

表3 有效組和無效GSP、ACA、APCR 比較［n（%），（±s）］Table 3 Comparison of effective group and invalid GSP，ACA and APCR［n（%），（±s）］

組別有效組無效組t/χ2值P 值n 37 20陰性30（81.08）2（10.00）陰性27（72.97）5（25.00）--GSP（μmol/L）277.13±7.95 498.35±10.82 121.487＜0.001 ACA（n=37）陽性7（18.92）18（90.00）26.639＜0.001 APCR（n=37）陽性10（27.03）15（75.00）12.134＜0.001

2.3 GSP、ACA、APCR 及三者聯合檢測對脛骨平臺骨折患者近期預后的預測價值

采用ROC 曲線分析GSP、ACA、APCR 及三者聯合檢測對脛骨平臺骨折患者近期預后的預測價值，各指標曲線下面積分別為0.732、0.545、0.740 及0.836，其中以聯合檢測的預測價值最佳，見圖1。

2.4 影響脛骨平臺骨折患者近期預后的多因素分析

經非條件多因素Logistic 回歸模型分析得，術后并發深靜脈血栓、GSP：＜122 μmol/L 或＞236 μmol/L、ACA 陽性及APCR 陽性為影響脛骨平臺骨折患者近期預后的獨立危險（P＜0.05），見表5。

圖1 GSP、ACA、APCR 及三者聯合檢測對脛骨平臺骨折患者近期預后的預測價值Figure 1 Predictive value of GSP，ACA，APCR and combined detection in patients with fracture of tibial plateau

表5 影響脛骨平臺骨折患者近期預后的多因素分析Table 5 Multi-factor analysis of recent prognosis of patients with tibial plateau fracture

3 討論

脛骨平臺由脛骨上端的干骺端及兩個關節面組成，是前交叉韌帶、后交叉韌帶、內外側副韌帶等多個韌帶的附著點之一。由于脛骨平臺主要由松質骨構成，其骨密度較低，因而極易在發生撞擊、跌倒、墜樓等意外傷害時發生塌陷性骨折。夏海等［10］認為感染、深靜脈血栓形成、復位不良、關節僵直及關節炎等脛骨平臺骨折術后常見并發癥的發生率較高。在本研究中亦顯示術后并發深靜脈血栓為影響脛骨平臺骨折患者近期預后的多因素，故如何有效改善患者近期預后成為臨床關注的焦點。

近年來，骨折患者一些血清指標表達情況的變化引起重視。林志勇等［11］指出，下肢創傷性骨折病人存在GSP 水平的改變，且其改變與IL-6、TNF-α 等炎癥因子及術后并發癥密切相關。本研究結果與李曉楠等［12］研究結果類似。進一步分析其原因，可能與預后深靜脈血栓等血管疾病發生有關：GSP 是血液中葡萄糖與蛋白質發生非酶促糖化反應形成的醛酮復合產物，由于急性創傷性骨折后有效循環血容量降低和周圍血管收縮，導致組織缺氧，機體所需要的大部分能力只能從無氧酵解中獲取，而無氧酵解所產生的能量遠低于有氧氧化，進而導致糖原加速分解，從而血糖升高。

ACA 是一種含磷脂的自身抗體，能通過結合負電磷脂，影響多種反應體系，導致人體的凝血功能紊亂。近年來的研究表明ACA 可使血管內皮細胞合成前列環素減少，從而增加血栓形成的危險。此外，ACA 可導致血管內皮細胞損傷，降低纖溶活性，從而促進血栓的形成。Johnson 等［13］研究發現，ACA 在靜脈血栓栓塞患者中的檢出率較高。類似的，董玉金等［14］通過探討創傷骨折患者深靜脈血栓形成的危險因素，發現四肢骨折后ACA 陽性者均發生深靜脈血栓，提示ACA 陽性對創傷患者發生深靜脈血栓有預測價值。本研究結果進一步證實ACA 與骨折患者后并發癥相關，進而影響近期預后。

APCR 是靜脈血栓形成的主要原因，其可通過影響活化蛋白C 對凝血因子的降解功能，以及血管內皮上血栓調節因子依賴的蛋白C 活性等機制，從而使機體進入高凝狀態，促進血栓形成［15］。Takeshi 等［16］在對下肢骨科手術患者靜脈血栓栓塞和出血事件的發生率研究中，發現APCR 陽性與靜脈血栓關系密切，可對患者預后造成影響。本研究結果證實聯合檢測可提高對GSP、ACA、APCR 對脛骨平臺骨折患者近期預后的預測價值。

此外，進行非條件多因素Logistic 回歸模型分析，結果說明脛骨平臺骨折患者GSP 水平及ACA、APCR的表達情況對預測患者預后有一定臨床價值。

綜上所述，脛骨平臺骨折患者GSP 水平較高，ACA、APCR 的表達以陽性為主，GSP、ACA 及APCR 是脛骨平臺骨折患者近期預后的危險因素，聯合檢測三指標可作為預測患者預后并發靜脈血栓的有效手段。