血清BSP、SOST及Ca2+水平與維持性血液透析患者腹主動脈鈣化的關系

司江濤 崔文軍 安乾 王穎 吳斐 李陽 王廣華 王夢宇 王兵

維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）是終末期腎臟病（end-stage renal disease，ESRD）患者最主要的治療形式，國內接受MHD 治療的ESRD 患者約占80%以上［1］。流行病學資料顯示，心血管并發癥是影響MHD 患者預后的重要因素，約占MHD 患者死亡原因的50%以上［2］。以往研究表明，血管鈣化是導致MHD 患者心血管并發癥的主要原因［3］。骨唾液酸蛋白（bone sialoprotein，BSP）、骨硬化蛋白（sclerostin，SOST）等骨相關蛋白失衡可能參與了血管鈣化發生機制［4-5］，但其在MHD患者表達如何及與MHD 患者血管鈣化的關系尚未完全明確。本研究通過分析MHD 患者血清BSP、SOST、Ca2+等指標與MHD 患者腹主動脈鈣化程度的關系，旨在深入了解影響MHD 患者血管鈣化的相關因素，以期為臨床干預提供依據，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2018年6月至2020年3月在本院血液凈化中心規律行維持性血液透析治療的MHD 患者70 例。納入標準：①年齡18 歲及以上；②行MHD治療3 個月以上。排除標準：①既往有心肌梗死、腦血管病史者；②合并惡性腫瘤；③有甲狀旁腺切除術史；④近1 個月內有嚴重感染史者。其中女性27 例，男性43 例；年齡29～75 歲，平均（56.52±7.84）歲，透析齡5～70（47.29±10.71）月；高血壓腎病19例，慢性腎小球腎炎26 例，糖尿病腎病13 例，其他12 例。本研究經本院倫理委員會審批通過，受試者均簽署知情同意書。

1.2 方法

收集記錄入組MHD 患者一般臨床資料；所有病例透析前，抽取清晨空腹靜脈血10 mL，檢測血紅蛋白、白蛋白、三酰甘油（triacylglycerol，TG）、總膽固醇（total cholesterol，TC）、低密度脂蛋白（low density lipoprotein，LDL-C）、高密度脂蛋白（high density lipoprotein，HDL-C）、糖化血紅蛋白、血脂、Ca2+、磷、BSP、SOST 水平。BSP、SOST 水平檢測均使用酶聯免疫吸附法測定，檢測試劑盒購自廣州德為生物科技有限公司。

根據2017 改善全球腎臟病預后組織推薦意見，采用腹部側位X 線片來評估患者腹主血管鈣化情況，采用半定量積分方法由兩位放射科醫師對患者第1 至4 節腰椎骨對應的腹主動脈前壁和后壁鈣化情況進行雙盲評分［6］，計算腹主動脈鈣化 評分（abdominal ticcalcification score，AACs），AACs 區間0～24 分，取兩位醫師評分的均值作為最終結果。參考文獻［7］將MHD 患者根據腹主動脈鈣化程度分為無或輕度鈣化組（AACs≤4 分）和中重度鈣化組（AACs＞4 分）。

1.3 統計學處理

使用SPSS 20.0 軟件進行統計分析，計量資料以（±s）表示，組間比較行t檢驗；計數資料以n（%）表示，行χ2檢驗；相關性分析采用Pearson 相關性分析法；多因素分析采用多因素Logistic 回歸分析。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料及實驗室檢查結果比較

所有70 例MHD 患者中，無或輕度鈣化組共28 例（40.00%），中重度鈣化組42 例（占60.00%）。無/輕度鈣化組和中重度鈣化組患者的性別、血紅蛋白、白蛋白、高血壓患病比例、糖化血紅蛋白、TC、TG、HDL-C、LDL-C 比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組年齡、透析齡、Ca2+、磷、BSP、SOST比較，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組一般資料及實驗室檢查結果比較（±s）Table 1 Comparison of general information and laboratory examination results between 2 groups（±s）

表1 兩組一般資料及實驗室檢查結果比較（±s）Table 1 Comparison of general information and laboratory examination results between 2 groups（±s）

臨床資料性別年齡（歲）透析齡（月）血紅蛋白（g/L）白蛋白（g/L）高血壓（例）糖化血紅蛋白（%）TC（mmol/L）TG（mmol/L）HDL-C（mmol/L）LDL-C（mmol/L）總Ca2+（mmol/L）無機磷（mmol/L）BSP（ng/mL）SOST（ng/mL）χ2/P 值男（例）女（例）無/輕度鈣化組（n=28）18 10 53.21±7.96 36.98±9.45 109.91±18.83 37.05±5.10 11 5.28±1.04 3.79±0.84 1.56±0.49 1.52±0.55 2.27±0.60 2.06±0.24 1.67±0.48 16.81±4.62 2.10±0.68中重度鈣化組（n=42）25 17 58.73±7.62 54.17±12.13 112.34±16.98 35.87±4.74 18 5.51±1.13 3.85±0.80 1.62±0.44 1.43±0.47 2.46±0.71 2.20±0.27 1.90±0.44 23.97±3.76 2.87±0.74 t 值0.161 2.917 6.323 0.562 0.990 0.088 0.861 0.301 0.534 0.733 1.165 2.220 2.066 7.118 4.403 0.688 0.005 0.000 0.576 0.326 0.766 0.392 0.764 0.595 0.466 0.248 0.030 0.043 0.000 0.000

2.2 AACs 與臨床指標的相關性分析

Pearson 相關性分析顯示，AACs 與年齡、透析齡、Ca2+、磷、BSP 及SOST 呈顯著正相關（P＜0.05），與血紅蛋白、白蛋白、糖化血紅蛋白、TC、TG、HDL-C、LDL-C 相關性不顯著（P＞0.05）。見表2。

表2 AACs 與臨床指標的相關性分析Table 2 Correlation analysis between AACs and clinical indicators

2.3 影響MHD 患者腹主動脈鈣化的多因素Logistic 回歸分析

以MHD 患者是否合并中重度腹主動脈鈣化作為因變量（1=中重度鈣化，0=無/輕度鈣化），將表1中無/輕度鈣化組和中重度鈣化組差異有統計學意義的變量作為自變量納入多因素Logistic 回歸模型分析，結果提示透析齡長，BSP 及SOST 水平是MHD 患者腹主動脈中重度鈣化的獨立危險因素（P＜0.05）。見表3。

表3 影響MHD 患者腹主動脈鈣化的多因素Logistic回歸分析Table 3 Logistic regression analysis of multiple factors influencing abdominal aortic calcification in MHD patients

3 討論

ESRD 患者表現為不可逆性腎功能損傷，需要進行腎臟替代治療以維持生命機能。據報道，ESRD 死亡率居第11 位，在我國約有200～300 萬ESRD 患者，且目前仍呈升高趨勢［8］。目前臨床治療ESRD 的方法主要包括血液透析、腹膜透析及腎移植等，其中以MHD 方案最為普遍［9］。血管鈣化是ESRD 患者發生心血管事件的的重要危險因素。相關研究顯示，ESRD 患者血管鈣化發生率高達80～90%，且以腹主動脈鈣化明顯［10］。本研究中結果與夏雪等［3］研究中73.61%的鈣化率結果較為一致，說明MHD 患者普遍伴有血管鈣化表現。

既往研究顯示，MHD 患者血管鈣化的發生、發展與透析齡密切相關［11］。本研究結果顯示，在校正相關混雜因素后，透析齡是MHD 患者腹主動脈中重度鈣化的獨立危險因素之一，與上述研究結果一致。隨著透析齡的增長，MHD 患者血管鈣化的發生機率明顯增加且鈣化程度加劇，考慮與MHD 治療只能替代部分腎臟功能，機體毒素對患者各組織器官造成的損害隨著透析時間延長而加劇。除此之外，還可能與血液透析過程中患者血液動力學改變以及透析對血管平滑肌細胞（vascular smooth muscle cell，VSMC）凋亡和骨特異性分化的促進作用有關［12］。提示對于MHD 患者，隨著透析齡增加，應特別重視血管鈣化的發生。

以往多認為血管鈣化是由于體內Ca2+、磷水平增高，導致礦物質沉積引起的異位鈣化［13］。最新的研究發現，血管鈣化與骨鈣化相似具有病理機制，是VSMC 介導的主動過程［14］。相關性分析結果顯示血清BST 水平與AACs 呈顯著正相關。通過多因素Logistic 回歸提示血清BST 水平增加是腹主動脈重度鈣化的獨立危險因素。

近年來，研究發現血管鈣化是由多種鈣化調控分子參與的主動調節過程，是鈣化促進因素與抑制因素失衡的結果［15］。有研究表明重度血管鈣化的患者中血清SOST 水平相對較高［16］。SOST 是由骨細胞分泌的一種分泌型糖蛋白，有研究指出SOST 可能通過阻滯WNT/β-鏈蛋白信號通路調節MHD 患者血管鈣化過程［17］。另外，本研究未發現以往研究［18］中血磷、血鈣等傳統血管鈣化危險因素是MHD 患者腹主動脈中重度鈣化的獨立危險因素，考慮其主要原因為部分患者經藥物治療后鈣、磷水平基本控制在正常范圍。

綜上所述，MHD 患者多伴有腹主動脈鈣化，透析齡長以及BSP、SOST 水平增加是MHD 患者腹主動脈中重度鈣化的獨立危險因素。