D-二聚體聯合血栓彈力圖對急性腦出血患者出血量及死亡風險的評估

吳鯤鵬 韋程 何同

腦出血是由非創傷性腦實質血管破裂引起的顱內出血，發生率占全部腦卒中的20%～30%，其中急性腦出血（Acute intracerebral hemorrhage，AICH）病死率為30%～40%，是威脅人類健康的首要腦血管疾?。?-2］。AICH 發生的原因主要與腦血管的病變有關，常繼發凝血機制異常及纖溶亢進［3］。D-二聚體（D-Dimer，D-D）是一種特異性降解物，其表達增加提示患者體內的纖維蛋白降解過程頻繁，也是繼發凝血機制異常及纖溶亢進的一個特異性指標［4-5］。此外，血栓彈力圖（Thromboela-stogram，TEG）是采用TEG 儀描記血液凝固過程而形成的圖形，在凝血功能障礙的研究中應用廣泛，可良好反映凝血功能狀態、纖維蛋白溶解現象?；诖?，本研究初次嘗試探討血清D-D 聯合血栓彈力圖對AICH 患者病情及治療結局的評估價值，旨在為臨床治療本病提供循證依據。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年10月至2019年10月本院116 例AICH 患者作為研究組，男74 例，女42 例，年齡51～75 歲，體質量45～88 kg，根據CT 檢查計算顱內出血量，其中大量出血（出血量≥30 mL）患者42例、小量出血（出血量＜30 mL）患者74 例［6］。另隨機選取同期健康體檢者56 例作為對照組，男36 例，女20 例，年齡48～73 歲，體質量47～85 kg。

納入標準：①研究組均符合AICH 診斷標準［7］，首次發??；②對照組均為體檢結果健康者；③既往無顱腦損傷、頭部手術史；④無血液系統疾??；⑤患者家屬知曉本研究，已簽署同意書。排除標準：①惡性腫瘤患者；②嚴重心血管疾病、肝腎功能障礙、肺功能異常者；③全身感染性疾病患者；④精神疾病患者；⑤傳染性疾病患者。本實驗經醫院倫理委員會批準。

1.2 方法

血清D-D 檢測方法：研究組入院后6 h 內采集靜脈血6 mL，對照組采集入組后第2 d 清晨空腹靜脈血6 mL，采血后2 h 內，取血液標本3 mL 采用離心機以3 500 r/min 轉速離心處理5 min，取血清采用免疫比濁法檢測血清D-D 水平，所用儀器為貝克曼庫爾特UniCel DxC800 Synchron 全自動生化分析儀，試劑盒購自上海華美生物工程公司。

TEG 檢測方法：取兩組血液標本3 mL，采用美國GE 生產的5000 型TEG 儀檢測，自動描記TEG參數：凝血反應時間（R 值）、血細胞凝集塊形成時間（K 值）、血細胞凝集塊形成速率（α 角）、最大血塊強度（MA 值）、凝血綜合指數（CI 值）。

1.3 觀察指標

兩組血清D-D、TEG 參數。探究血清D-D、R 值、K 值、α 角、MA 值、CI 值與AICH 患者病情程度的關系。研究組患者均常規行靜臥、吸氧、脫水降顱壓、調整血壓、防止繼續出血、加強護理維持生命功能等治療，統計1 周后治療結局情況，比較生存、死亡患者血清D-D、TEG 參數。探究血清D-D與TEG 參數的相關性。探究血清D-D、TEG 參數對AICH 治療結局的預測價值。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0 軟件進行數據統計分析，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，多組間比較采用方差分析，計數資料以n（%）表示，采用χ2檢驗，通過Logistic 進行多因素回歸分析，采用Pearson 進行相關性分析，采用受試者工作ROC 曲線分析預測價值，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料

對比兩組性別、年齡、體質量、合并癥、吸煙及飲酒情況比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組一般資料比較［n（%），（±s）］Table 1 Comparison of General information of 2 groups［n（%），（±s）］

表1 兩組一般資料比較［n（%），（±s）］Table 1 Comparison of General information of 2 groups［n（%），（±s）］

項目性別（女/男）年齡（歲）體質量（kg）合并癥（例）冠心病高血壓糖尿病吸煙情況（例）t/χ2值0.004 0.918 1.203 0.277 0.318 0.397 P 值0.950 0.360 0.231 0.599 0.573 0.529是否0.393 0.531飲酒情況（例）是否研究組（n=116）42/74 62.34±5.66 65.39±10.19 18（15.52）25（21.55）11（9.48）68（58.62）48（41.38）75（64.66）41（35.34）對照組（n=56）20/36 61.49±5.75 63.51±8.25 7（12.50）10（17.86）3（5.36）30（53.57）26（46.43）34（60.71）22（39.29）0.253 0.615

表2 血清D-D、TEG 參數比較（±s）Table 2 Comparison of serum D-D and TEG parameters（±s）

表2 血清D-D、TEG 參數比較（±s）Table 2 Comparison of serum D-D and TEG parameters（±s）

組別研究組對照組F 值P 值n大量出血患者小量出血患者42 74 56血清D-D（μg/L）344.49±82.25 246.77±70.39 130.42±31.15 137.331＜0.001 R 值（min）9.77±1.02 8.75±0.93 7.07±1.38 74.848＜0.001 K 值（min）4.51±0.57 3.24±0.48 2.30±0.41 251.492＜0.001 α 角（deg）40.53±5.04 48.18±6.30 60.04±10.20 84.416＜0.001 MA 值（mm）47.54±4.06 55.11±4.47 59.26±7.13 57.049＜0.001 CI 值1.26±0.18 1.45±0.22 1.63±0.37 22.538＜0.001

2.2 血清D-D、TEG 參數

研究組大量出血患者血清D-D、R值、K值高于小量出血患者及對照組，α角、MA值、CI值低于小量出血患者及對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 血清D-D、TEG 參數與AICH 病情程度的關系

以AICH 病情程度為因變量，將血清D-D、R值、K 值、α 角、MA 值、CI 值作為自變量，納入Logistic 回歸分析顯示，血清D-D、R 值、K 值、α 角、MA值、CI 值與AICH 患者病情程度程顯著相關（P＜0.05）。見表3。

表3 血清D-D、TEG 參數與AICH 病情程度的關系Table 3 Relationship between serum D-D and TEG parameters and the severity of AICH

2.4 生存患者與死亡患者血清D-D、TEG 參數

研究組患者治療1 周后情況顯示：死亡患者血清D-D、R 值、K 值高于生存患者，α 角、MA 值、CI 值低于生存患者（P＜0.05），見表4。

2.5 相關性

Pearson 相關性分析，AICH 患者血清D-D 與R值、K 值呈正相關，與α 角、MA 值、CI 值呈負相關（r=0.645、0.620、-0.481、-0.554、-0.629，P＜0.05），見圖1。

2.6 單一預測價值

根據生存患者與死亡患者血清D-D、TEG 參數水平繪制ROC 曲線，顯示血清D-D 預測AICH患者治療結局的曲線下面積（Area under the curve，AUC）最大為0.823。見表5、圖2。

表4 生存患者與死亡患者血清D-D、TEG 參數比較（±s）Table 4 Comparison of serum D-D and TEG parameters between surviving and dead patients（±s）

表4 生存患者與死亡患者血清D-D、TEG 參數比較（±s）Table 4 Comparison of serum D-D and TEG parameters between surviving and dead patients（±s）

組別生存患者死亡患者t 值P 值n 95 21血清D-D（μg/L）211.49±63.35 601.80±187.44 16.631＜0.001 R 值（min）8.53±1.12 11.79±1.89 10.490＜0.001 K 值（min）3.28±0.46 5.60±0.75 18.409＜0.001 α 角（deg）46.51±5.39 40.43±4.06 4.866＜0.001 MA 值（mm）54.44±6.31 43.01±5.22 7.729＜0.001 CI 值1.43±0.25 1.15±0.14 4.953＜0.001

圖1 AICH 患者血清D-D 與TEG 參數相關性Figure 1 Relationship between serum D-D and TEG parameters in AICH patients

2.7 聯合預測價值

根據單一預測價值，選擇血清D-D 與TEG參數中K 值、MA 值進行聯合預測，繪制ROC 曲線顯示，聯合預測AICH 患者治療結局的AUC 為0.899，95%CI為0.830～0.947，Z 統計=13.214，最佳預測敏感度為95.24%，特異度為83.16%。見圖3。

圖2 血清D-D、TEG 參數單一預測AICH 患者治療結局的ROCFigure 2 ROC of treatment outcome of AICH patients with single prediction of serum D-D and TEG parameters

表5 血清D-D、TEG 參數單一預測AICH 患者治療結局的價值Table 5 The value of serum D-D and TEG parameters to predict the treatment outcome of AICH patients

圖3 血清D-D、TEG 參數聯合預測AICH 患者治療結局的ROCFigure 3 The combination of serum D-D and TEG parameters to predict the ROC of treatment outcome in patients with AICH

3 討論

本研究發現，AICH 患者血清D-D 表達水平明顯高于健康人群，與董蔚蔚等［8］研究結果一致，Cheng 等［9］研究也證明腦出血患者血清D-D 表達明顯升高，提示血清D-D 表達異常可能參與AICH的發生發展。AICH 患者顱內存在出血，能機械性壓迫周圍腦組織，致使腦組織損傷，并迅速釋放組織因子，激活外源性凝血系統，促進血管破損處血栓形成，最終導致血清D-D 表達異常升高。此外，國內外均有研究指出，D-D 可作為蛛網膜下腔出血及腦室內出血預后的獨立判斷指標［10-11］。本研究通過ROC 曲線分析發現，血清D-D 預測AICH 患者治療結局的AUC 為0.823，當其水平取截斷值375.99 μg/L 時，預測敏感度高達90.48%，但特異度僅為70.53%，有待提高。

本研究結果中AICH 患者TEG 參數R 值、K 值明顯增加，而α 角、MA 值、CI 值則明顯降低。TEG是反映血液凝固動態變化，如纖維蛋白的形成速度、溶解狀態和凝狀的堅固性、彈力度等的重要方法，可通過模擬全血在體內的凝血和纖溶過程，全面監控血小板、凝血因子、纖維蛋白原等參與凝血過程的全貌［12］。而影響TEG 參數變化的因素主要有紅細胞的聚集狀態、紅細胞的剛性、血凝的速度、纖維蛋白溶解系統活性的高低等［13］。陳勇等［14］研究顯示，腦出血患者治療后R 值、K 值明顯降低，且治療前均低于對照組，α 角、MA 值、CI 值等明顯升高，且治療前均高于對照組。支持本研究結果，充分表明TEG 參數能快速、精確地評估患者凝血功能狀態的改變，且TEG 檢測方便快捷、檢測時間短、應用血液量少，具有良好推廣應用前景。此外，本研究發現，TEG 參數與AICH 患者病情程度關系密切，TEG 參數可能有助于評估患者病情程度及治療結局，且在預測AICH 患者治療結局方面均具有一定價值，但單一預測均存在一定不足。

本研究的創新之處在于聯合應用血清D-D 和TEG 預測AICH 患者治療結局，充分利用血清D-D預測敏感度高、TEG 預測特異度高的優勢，二者互為補充，ROC 分析顯示血清D-D 與TEG 參數中K值、MA 值聯合預測AICH 患者治療結局的AUC高達0.899，聯合預測能為臨床預測患者病情轉歸情況提供更準確數據，從而指導臨床開展針對性治療、干預措施，以改善患者預后。