TCZ治療對sJIA患兒外周血Th17/Treg、炎性指標的影響

王娟娟 何孝亮 陳雨青

幼年特發性關節炎（Juvenile Idiopathic Arthritis，JIA）是兒童時期一種常見的以慢性關節滑膜炎為主的自身免疫性疾病，全身型JIA（systemic JIA，sJIA）為其主要類型，發病率約占JIA 的10%，但致死率占總JIA 的2/3 以上，嚴重威脅患兒生命安全［1］。目前臨床主要采用長期糖皮質激素、非甾體抗炎藥和甲氨蝶呤、來氟米特等治療，但長期應用糖皮質激素會出現明顯不良反應，甚至導致患兒發育停滯。近年來，隨著臨床對sJIA 炎癥過程認識加深，發現白細胞介素-6（IL-6）水平升高與sJIA 患兒關節破壞嚴重程度相關［2］，因此，阻斷IL-6 炎癥信號通路，對于sJIA 的治療有理論基礎。托珠單抗（Tocilizumab，TCZ）是一種IL-6 受體拮抗劑，是全球首個針對IL-6受體的人源化單克隆抗體，在國內外sJIA 治療中已取得顯著效果。研究顯示，sJIA 活動期患兒外周血Th/Treg 值異常升高，Th17/Treg 失衡參與其免疫調節機制，且與病情嚴重程度密切相關［3］。本研究選取本院sJIA 患兒為研究對象，旨在分析TCZ 的應用價值。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院118 例sJIA 患兒作為研究對象，按照治療方案分為觀察組（80 例）和對照組（38例）。兩組性別、年齡、臨床表現、受累關節個數比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

納入標準：①均符合sJIA 診斷標準［4］；②首次確診；③患兒家屬簽署知情同意書；排除標準：排除類風濕關節炎、系統性紅斑狼瘡、皮肌炎、強直性脊柱炎、痛風等可能影響本研究結果的自身免疫性疾病。

1.2 方法

1.2.1 治療方法

對照組給予糖皮質激素+甲氨蝶呤和（或）來氟米特治療。觀察組給予糖皮質激素聯合TCZ 治療，每2 周靜脈滴注1 次TCZ，體質量≥30 kg 者劑量為8 mg/kg；體質量＜30 kg 者劑量為12 mg/kg，加入0.9%氯化鈉注射液100 mL，每次靜脈滴注時間＞1 h；12 周后依據臨床表現情況改為每4 周靜脈滴注1 次，劑量同前。

1.2.2 檢測方法

采集晨空腹血3 mL，抗凝，采用魏氏法檢測ESR，采用酶聯免疫法檢測CRP，試劑盒購自上海遠慕生物科技有限公司；采用流式細胞儀（美國Becton-Dickinson 公司，FACScan 型）檢測Th17、Treg，試劑由儀器配套提供，并計算Th17/Treg。

1.3 觀察指標

①治療第12 周后疾病無活動比例、治療第52周后藥物治療下臨床緩解率。②JIA 核心評估參數，包括活動性關節炎關節數、活動受限關節數、醫師評價、患兒或患兒父母評價、ESR 或CRP、兒童健康評估問卷（CHAQ）評分6 項。③次要療效指標，包括ACRPedi30 且無發熱、ACRPedi50 且無發熱、ACRPedi70 且無發熱、ACRPedi90 且無發熱比例。④外周血Th17、Treg、Th17/Treg。⑤糖皮質激素停用情況。⑥巨噬細胞活化綜合征（MAS）、嚴重感染、嚴重肝功能損傷而停藥發生率。

1.4 統計學處理

采用SPSS 22.0 統計分析軟件，計數資料以n（%）表示，兩組間比較采用χ2檢驗；符合正態分布的計量資料以（±s）表示，兩組間比較正態分布數據采用t檢驗。P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料

兩組資料在性別、年齡、受累關節等比較差異無統計學意義（P＞0.05），均衡可比。見表1。

表1 兩組一般資料對比［n（%）］Table 1 Comparison of general data between 2 groups［n（%）］

2.2 兩組疾病無活動比例、臨床緩解率比較

觀察組治療第12 周后疾病無活動比例高于對照組，治療第52 周后藥物治療下臨床緩解率高于對照組差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組疾病無活動比例、臨床緩解率比較［n（%）］Table 2 Comparison of disease inactivity ratio and clinical remission rate between 2 groups［n（%）］

2.3 兩組次要療效指標

觀察組次要療效指標優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

2.4 兩組JIA 核心評估參數比較

觀察組治療第12、52 周后活動性關節炎關節數、活動受限關節數、醫師評價、患兒或患兒父母評價、ESR、CRP 低于對照組，CHAQ 評分高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表3 兩組次要療效指標比較［n（%）］Table 3 Comparison of 2 groups of secondary efficacy indicators［n（%）］

表4 兩組JIA 核心評估參數比較（±s）Table 4 Comparison of two groups of JIA core evaluation parameters（±s）

表4 兩組JIA 核心評估參數比較（±s）Table 4 Comparison of two groups of JIA core evaluation parameters（±s）

注：剔除兩組因嚴重肝功能損傷而停藥者，觀察組3 例，對照組1 例。

時間治療前n 77 37治療第12 周后77 37治療第52 周后組別觀察組對照組t 值P 值觀察組對照組t 值P 值觀察組對照組t 值P 值77 37活動性關節炎關節數（個）7.48±2.05 7.41±2.08 0.170 0.865 3.49±1.03 5.08±1.27 7.143＜0.001 1.33±0.40 1.79±0.46 5.472＜0.001活動受限關節數（個）6.91±1.46 6.83±1.52 0.270 0.787 2.69±0.54 3.47±0.61 6.920＜0.001 1.01±0.29 1.37±0.30 6.137＜0.001醫師評價（cm）6.76±1.30 6.65±1.34 0.419 0.676 2.81±0.43 3.39±0.55 6.144＜0.001 1.13±0.23 1.57±0.31 8.512＜0.001患兒或患兒父母評價（cm）6.37±1.27 6.28±1.19 0.361 0.719 2.65±0.42 3.13±0.51 5.322＜0.001 1.07±0.30 1.49±0.46 5.844＜0.001 ESR（mm/h）78.43±22.71 76.57±20.36 0.423 0.673 10.21±3.05 16.85±4.11 9.687＜0.001 4.15±1.06 8.49±2.27 13.951＜0.001 CRP（mg/L）10.77±3.02 10.64±3.10 0.213 0.831 2.44±0.73 4.03±0.82 10.457＜0.001 0.62±0.20 1.47±0.41 14.914＜0.001 CHAQ評分（分）51.10±8.46 51.75±8.82 0.379 0.706 76.32±10.25 63.49±9.14 6.474＜0.001 108.43±9.09 93.45±9.76 8.043＜0.001

2.5 兩組外周血Th17/Treg 比較

觀察組治療第12、52 周后Th17、Th17/Treg 低于對照組，Treg 高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表5。

2.6 兩組治療期間糖皮質激素停用情況比較

觀察組治療第24、36、52周后停用糖皮質激素占比高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表6。

2.7 兩組安全性比較

觀察組MAS、嚴重感染發生率低于對照組（P＜0.05），見表7。

3 討論

sJIA 是一種嚴重的全身炎癥性疾病，具有病程長、病情反復、并發癥多等特點，嚴重危害患兒身體健康［5］。因此應及早采取合理有效的治療方案。甲氨蝶呤是治療sJIA 的常用效果，可有效抑制炎性介質釋放，改善關節壓痛及腫脹程度，但長期應用會導致敗血癥、骨髓抑制、貧血、中樞系統神經毒性等不良反應。來氟米特是一種免疫抑制劑，抑制二氫乳清酸脫氫酶活性，從而影響活化淋巴細胞的嘧啶合成，減輕炎性反應，延緩對關節的破壞作用。IL-6 的基因多態性、啟動子區域單核苷酸多態性與sJIA 發病相關，而IL-6 只有通過與其受體形成IL-6/IL-6R/gpl30 六聚復合物才能進行信號傳導，激活各種基因表達，刺激T 淋巴細胞增殖且分化為Thl7 細胞，參與全身炎性反應，因此通過調節IL-6 受體水平控制IL-6 表達成為一種治療途徑［6］。TCZ 是抗IL-6 受體的重組人源化IgGl 亞組單克隆抗體，可通過抑制IL-6 與跨膜型IL-6 受體和可溶性IL-6 受體的結合，阻斷IL-6 介導的細胞內信號通路傳導，抑制IL-6 生物學活性，從而發揮有效抗炎作用［7-8］。研究顯示，TCZ 治療難治性sJIA 安全有效，可在短期內減停激素，改善生長，并可嘗試在誘導緩解后延長用藥間隔［9］。本研究結果顯示，TCZ治療sJIA 具有顯著效果。TCZ 可通過減少機體IL-6的合成減輕炎癥反應，同時有助于抑制破骨細胞分化及骨吸收，減少關節結構破壞，從而有效緩解sJIA 患兒癥狀。sJIA 患兒經有效治療后使疾病進入緩解期，糖皮質激素可逐步減停。本研究結果顯示糖皮質激素停用占比更高，且TCZ 的用藥安全性有保證。由于機體IL-6 水平高低與其產生和消耗間的平衡有關，TCZ 與IL-6R 結合后，其促炎作用被抑制，臨床癥狀得到緩解，但IL-6 水平并不會立即下降，但整個治療過程中IL-6 水平何時開始下降且與療效有無直接相關性仍需臨床進一步深入探究。

表5 兩組外周血Th17/Treg 比較（±s）Table 5 Comparison of Th17/Treg in peripheral blood of the two groups（±s）

表5 兩組外周血Th17/Treg 比較（±s）Table 5 Comparison of Th17/Treg in peripheral blood of the two groups（±s）

注：剔除兩組因嚴重肝功能損傷而停藥者，觀察組3 例，對照組1 例。

時間治療前組別觀察組對照組t 值P 值觀察組對照組t 值P 值觀察組對照組t 值P 值n 77 37治療第12 周后77 37治療第52 周后77 37 Th17（%）4.05±0.82 4.11±0.79 0.370 0.712 3.10±0.43 3.56±0.38 5.547＜0.001 1.71±0.30 2.03±0.33 5.161＜0.001 Treg（%）3.54±0.74 3.50±0.76 0.238 0.789 4.18±0.57 3.73±0.49 4.123＜0.001 5.12±0.61 4.47±0.53 5.550＜0.001 Th17/Treg 1.14±0.25 1.17±0.22 0.623 0.535 0.74±0.17 0.95±0.20 5.826＜0.001 0.33±0.11 0.45±0.12 5.294＜0.001

表6 兩組治療期間糖皮質激素停用情況比較［n（%）］Table 6 Comparison of glucocorticoid discontinuation between 2 groups during treatment［n（%）］

表7 兩組安全性比較［n（%）］Table 7 Comparison of the safety of the 2 groups［n（%）］

Th17 細胞促進炎癥反應發生，并與自身免疫性疾病、惡性腫瘤發病密切相關；Treg 細胞主要有免疫負調控并抑制自身免疫性疾病發生、維持自身免疫耐受等功能［10］。研究發現，sJIA 發病與Th17/Treg失衡密切相關，隨著sJIA 活動度增加，患兒Th17 細胞比例、Th17/Treg 值均逐漸升高，Treg 細胞比例逐漸降低，早期對其進行檢測可評估病情活動度，從而為臨床診斷和治療提供指導［11］。甲氨蝶呤可在體內轉化為長效甲氨蝶呤多聚谷氨酸鹽，促進并提高細胞釋放腺苷，從而發揮免疫抑制作用。來氟米特可調節T 細胞亞群水平，抑制Th 細胞。TCZ 能有效抑制IL-6 生物活性，調節抑制轉化生長因子-β（TGF-β）誘導的Foxp3 表達，促進Treg 細胞分化，同時降低受IL-6、TGF-β 誘導的維A 酸相關孤兒受體（ROR-γt）的表達，抑制Thl7 細胞分化，因此，有效維持Th17/Treg 平衡，調節患兒免疫功能。

綜上，TCZ 治療sJIA 效果顯著，能有效減輕患兒炎癥，調節機體免疫功能，減少糖皮質使用，且安全性高。