多種教學法在神經病學臨床見習中的應用

董子梅，李志宏

（大理大學第四附屬醫院神經內一科，云南楚雄 675000）

神經病學是一門研究神經系統疾病和骨骼肌疾病的臨床醫學學科。因其復雜、抽象的神經解剖以及邏輯性特別強的“定位定性”臨床診斷方式，讓醫學生們望而卻步。學生普遍反映課程難度大，學生的學習興趣不高，教師教學難度大，故而使神經病學教學工作陷入被動局面〔1〕。怎樣才能將復雜、抽象的理論知識和復雜多變的臨床癥狀有機地結合，幫助學生克服畏難情緒，激發學生學習的興趣，一直是神經病學教學的重點和難點。

目前，我院神經病學教學課程設置，由課堂理論教學和臨床見習組成。神經病學臨床病人及病種眾多，教材編寫內容豐富，但現有的課程、課時安排非常緊湊，教學量非常大。因而，在課堂理論教學中，大部分任課教師多采用傳統講授式教學法（lecture-based learning，LBL）。其以教師為主體，以講課為中心，采取大班全程“灌輸式”的教學方法來向學生傳授醫學知識。對于面向本科生的神經病學臨床教學來說，LBL的優點在于可以為學生提供一個整體的知識框架，把知識系統連貫地傳授給學生，且對學生基本能力要求不高，比較適合基礎知識及學習能力參差不齊的學生群體。但是該教學法的不足之處在于：學生被動學習，學習興趣不高，學科界限分明，不利于培養學生知識整合的能力，忽略了對醫學生能力和人文的培養〔2〕。

因而，作為課堂教學的有效補充，神經病學的見習教學需充分發揮小組教學方式靈活的優勢。怎樣才能在見習教學中充分調動學生的主觀能動性，一直是教學工作者思考的問題，并且對不同的教學方法做了大量的探討和實踐。目前在醫學教育中較為流行的教學方法有：以問題為中心教學法（problem-based learning，PBL）、案例教學法（cased-based learning，CBL）、以團隊為基礎教學法（team-based learning，TBL）。現對3種教學方法進行比較，旨在探討更為適宜的神經病學見習教學方法，以提高教學質量。

1 PBL

PBL是美國神經病學教授Barrows于1968年首次提出的“以學生為中心，以問題和質詢為基礎的整合性、合作性和反復性的學習方法”，是目前較為流行的一種教學方法，是當前國際醫學教育教學創新改革的主流〔3〕。PBL是以學生為中心的教學方式，以小組學習為其特點。教師在PBL過程中僅充當促進者和引導者，其提出的問題是基于現實世界的真實場景，能夠激發學生學習的熱情。學生通過自我學習的方法獲取新知識。通過對問題的思考、分析、查找資料，將醫學基礎知識與臨床知識有機的結合，加強了對知識的理解、記憶和應用，調動了學生主動學習的積極性〔4〕。但PBL教學法費時費力，學生和教師均需花費大量的時間和精力做前期準備。而現有課程設置的計劃學時數、教師自身能力和數量、學生學習習慣、學習條件、圖書館資料及上網條件等都不同程度地制約著PBL教學法的有效開展〔5〕。

2 CBL

CBL起源于美國哈佛法學院，是一種以案例為基礎的學習模式。在醫學領域，案例教學法是在臨床教師的指導下，針對某一典型臨床病例展開〔6〕。授課前，臨床教師根據教學內容及教學大綱要求，精心準備臨床典型病例，并設計一系列臨床問題。學生模擬醫生的身份，帶著問題去接觸患者，對患者進行病史采集和體格檢查，并運用所學知識，結合病例認真思考。隨后，在教師的引導下進行多階段的討論，鼓勵學生各抒己見、集思廣益，教師在其中做適當的啟發、點撥、質疑，把學習活動引向深入。討論結束后，由學生試著組織、歸納，得出初步結論。最后，教師做總結歸納，加深學生對該疾病的認識。案例教學法是通過一個具體的、真實的案例來向學生呈現一種疾病的特征。引導學生綜合運用多學科知識來推理、分析實際臨床問題，有利于培養學生的臨床實踐能力。相比于PBL教學模式，CBL教學法則更加符合醫學教育自身的特點。其以真實的案例為切入點，更形象、生動，能更好地調動學生求知欲，有助于培養學生分析和處理臨床實際問題的能力。但存在知識面狹窄，不能形成完整的疾病知識體系。大量的研究表明，在培養學生主動學習能力和臨床技能方面，PBL與CBL相結合的教學方法優于單一的PBL教學法或CBL教學法〔7-8〕。但其對教師的素質、時間和精力要求更高，同時也要求學生具備較高的基礎理論水平。

3 TBL

TBL是由美國Oklahoma大學的Larry KMichaelsen等學者于2002年命名的一種教學模式〔9〕。2009年才開始被國內教學團隊所引入，是一種有助于促進學習者團隊協作精神，注重人的創造性、靈活性與實踐特點的新型成人教學模式。由教師提前確定教學內容和要點，學生組建團隊，根據教學內容和要點進行課前閱讀和準備；課堂教學時間用于進行個人測試、小組測試和應用性練習。TBL的核心價值是團隊，學生通過在團隊學習中分工合作、相互信任、相互鼓勵、資源共享、溝通交流、頭腦風暴、取長補短，提高了學生的邏輯思維、團結協作、溝通表達、醫學人文以及資料檢索等綜合能力〔10〕。TBL是在PBL基礎上發展起來的一種新型成人教學模式〔11〕，與PBL相似，都是以學生為中心，均以問題為導向，通過自主學習來解決臨床實際問題。但在TBL教學中，老師可根據學生的情況畫圈組隊，注重團隊合作，成員之間互幫互學，帶動基礎薄弱的學生參與互動。增加了學生的自信，幫助學生克服畏難情緒，特別適用于才剛剛開始接觸神經病學的醫學生。

4 實踐案例

目前，我院神經病學見習教學采用小組教學法，每個教學小組由6～7名學生組成。每次的教學活動僅針對教學小組成員開展。較高的師生比例，為PBL、CBL、TBL教學法的開展提供了先決條件。以肌無力為例，運動障礙為神經系統疾病最常見的臨床癥狀。理論教學中，教師可先行使用LBL教學法，從運動系統的組成、解剖結構及生理功能、病損表現及定位診斷三方面逐一對運動障礙相關內容進行系統講解。而臨床見習教學中則可采用PBL、CBL、TBL多模式相整合的教學法。首先，在課前將一個四肢進行性無力患者的簡要病史資料提前分發給教學小組成員。小組成員針對這個病案分工協作，進行前期資料查詢、相互討論。通過這一過程，各小組成員均對肌無力相關基礎知識有了一定的理論鋪墊。見習開始時，教師根據教學要點對學生進行測試，了解學生對教學要點的掌握程度。隨后，學生帶著之前討論中提出的諸多疑問去接觸患者，去補充詢問病史（起病年齡、進展演變、個人家族史等），進行體格檢查（肌容積、肌力、肌張力、反射等），并查閱患者輔助檢查資料（血生化、肌電圖、肌活檢、肌肉核磁共振檢查等）。然后，在教師的引導下進行多階段的組內討論。使該病例的定位診斷從“運動系統→周圍神經、肌肉系統→肌肉”逐一推進。并根據患者緩慢進行性加重的病程、常隱遺傳家族史、升高的肌酶譜、肌電圖的肌源性損害表現、肌肉壞死、再生與脂肪、結締組織增生并存的病理表現、肌肉變性的核磁共振檢查表現，定性診斷考慮為進行性肌營養不良。最后，教師在總結該疾病特點的同時，告知學生該患者已行基因檢測。學生與教師一起在后續的教學課程中持續追蹤檢測結果、印證討論結論。

5 結語

PBL、CBL、TBL 3種教學模式的應用，讓學生以問題為導向、以案例為基礎，在團隊中“身臨其境”地參與臨床，充分調動學生的學習興趣，提高學生的臨床實踐能力和綜合素質。