臨床住院醫師規范化培訓帶教教學的探討

陳秀俠，姚麗萍 通訊作者

（內蒙古科技大學包頭醫學院第一附屬醫院兒科，內蒙古 包頭 014010）

0 引言

住院醫師規范化培訓是廣大醫學生完成醫學院校的基礎理論教育后，為實踐臨床技能及加強專業理論，加入培訓基地培養臨床實踐能力的系統化規范化培訓[1]。在5年的大學中，醫學生雖然有臨床見習和實習，但主要還是以書本的規定的必修內容為主，注重醫學基礎知識的鞏固，然而在真正的臨床工作中，除了對醫學知識的思考外還要求整體臨床診療思維的建立，臨床科研精神的探索以及臨床溝通技巧的應用，從醫學生到一名合格的臨床醫師還需要一段艱辛的歷練時段，這就是我國現行的住院醫師規范化培訓階段。我院作為內蒙古自治區首批住院醫師規范化培訓基地，自 2015 年 9月開始在全區內招收住院醫師規范化培訓學員，5年來通過不斷的探索，我們一線帶教老師在教學內容豐富及如何使教學效果提高上積累了一些經驗，在這里和同仁共同探討。

1 理論講授和臨床實踐教學

我院是一家綜合性三級甲等醫院，下設26個臨床教研室，36個臨床科室及相應的醫技科室和臨床醫學研究室，各個科室患者種類不同，相應醫生的診療思維會有所差異，我院規培帶教醫師在帶教中逐漸形成了不同的帶教風格[2]。首先是急診醫學是一門綜合性特別強的學科，急危重癥是主要接診的對象，急診科醫生要有豐富的基礎知識和臨床經驗，特別是要具有特殊的臨床診療思維-逆向診療思維模式。目前我們在醫學院校內都是按照“疾病的概念、疾病的病因及分類、病理生理基礎、臨床的表現及診斷、疾病的治療和預防”的順向思維模式進行教學的，這種順向思維模式方便學生理解并記憶，同時也便于老師備課與講解。但以“急危重癥-穩定生命體征-病因分析-診斷及鑒別診斷-后續治療”這種逆向思維模式[2]的建立才是急診住院醫師規范化培訓重要一步，我院急診科在教學中應用逆向思維模式臨床帶教后，與傳統的教學方法相比，體會到入科的規培生提高了工作積極性和熱情。作為一名急診科醫師不僅要具備過硬的急救技能，更要注重適合急診臨床的思維方式，真正做到“授人以魚不如授人以漁”，因此在急診教學中規培生思維模式的建立[3]是提高教學質量的關鍵因素之一[3]。

我院內科基地分別下設相應的亞基地，它們也都紛紛一改往日單純的向基地學員推薦專業書及“填鴨式”理論授課方法。以下分別介紹幾個亞基地采取的比較成功的規培帶教模式，心內科教學中首先實施了“翻轉課堂”，它起源于美國，在2011年TED（Technology Entertainment Design）大會上進行了介紹，使翻轉課堂這一模式在教學中進行了推廣，是現行教學中新型的一種教學模式，通過相應的教育媒體把我們傳統的授課教學方式做了“顛倒”，把教師在教學活動中的決定權和主動權轉移到學員身上，著重強調學員的課前準備[4]。在課下學員通過教學視頻進行自主學習，在課堂上學員之間及學員和老師之間就問題進行互動、意見交流、解疑答惑，真正的將教你學轉變成我要學，提高學員學習的主動性和自覺性，同時帶教老師在備課準備上需要更加充分，這也在在一定程度上做到了教學相長[5]。PBL（problem-based learning）教學模式是以臨床活動中的問題為導向，以規培學員為主體，激發規培生自我發現、尋找答案、解決遇到的問題的學習方法[6]。消化內科早在2013年對本科學生教學過程中就探索PBL等創新教學法在臨床教學中的應用，在規培帶教中帶教老師進行進一步的細化和改進，引入將情景模擬或思維導圖與PBL相結合的帶教方式。思維導圖又稱心智圖，是運用圖形或圖像充分把各級關系互動聯通表達的手段，它把枯燥的文字轉換成了邏輯比較清晰的關系立體圖，使得知識結構形象化，對理解、記憶及應用更加方便。在姚麗等人[7]的研究中及我院消化科規培學員的問卷調查結果顯示，規培教學中應用將基于思維導圖PBL 教學模式，有利于激發規培學結構員學習興趣，完善知識結構的建立。消化科的教學還引入了情景教學法和PBL相結合，在逼真的情境中去體驗和掌握知識。情境教學法特別注重操作性，可以多次、反復練習，高仿真模型在一定程度上克服了病患有限的現實，充分體現了實踐和理論相結合，培養了獨自發現、分析、解決問題的能力[8]。此外我院其他基地還進行了融滲式教學、微課結合臨床路徑教學等多種教學方法的探索，在對規培學員的臨床知識帶教方法上我們還處在不斷的探索階段，再此過程中我們要不斷探討，爭取多方面多方法掌握，做到因材施教。

2 科研能力的培養

我國各高校自2015 年試行“雙軌合一”的培養模式，臨床專業學位的研究生培養與住院醫師規范化培訓并軌試行，同時經過住院醫師規范化培訓合格的本科生，通過考試及論文答辯通過后也可取得碩士學位證，也就是說高標準的規培生的培養中需要進行科研能力的培養[9]。在徐輝[10]等人的調查研究中，在規培期間90%以上的學員未接受過科研培訓同時未撰寫過課題報告；70%以上的學員在規培期間內沒撰寫過論文。目前規范化培訓學員科研水平不容樂觀，表現在規培學員不愿意參與科研會議及相關活動、學員欠缺科學的能力和思維，針對這一系列問題，我院出臺相關政策，首先我們要營造出較良好的科研學術氛圍，以基地為單元每2周召開學術研討會，基地或科室專門設立科研專項基金，用于科研表現突出學員和教師的獎勵；開設文獻檢索講座，幫助規培學員學習并掌握文獻檢索方法；定期舉辦文獻閱讀研討會，各年級各基地規培學員進行學術研討和交流；邀請各專業專家進行學術專題報告，促進各專業規培學員科研思維的形成 ；以上一系列活動在一定程度上使規培學員參與科研的積極性提高，從而使學員解決問題、制定科研方案和計劃的能力、統計方法的運用能力都會有所提高。在住院醫師規范化培訓階段我們不僅要注重臨床技能及知識培訓，還要加強科研能力的培養及科研思維的建立。

3 溝通能力的培養

近年來，暴力傷醫的事件時有發生，其中不乏一些是因溝通不暢導致悲劇發生，所以良好的醫患溝通成為構建和諧社會的因素之一[11]。人的溝通能力絕不是與生俱來的，是通過自身不斷積累經驗而來的。醫者要主動、自覺地在學習與實踐中提高與患者的溝通技能，在醫療服務中提高良好的醫患溝通效果。首先要學會傾聽，一位叫做詹姆斯的美國醫師說：“傾聽是一劑良藥，它能治愈心靈的創傷?！币幣鄬W員以醫生的身份剛走進臨床，年齡大多數比較小，辦事說話比較易急躁，這就需要我們老師必須要以身作則，讓學員們學會傾聽，激發出了患者傾訴的欲望，使雙方相互理解、增強信任度。在規培學員醫患溝通教學中，帶教老師及導師需多次、反復的與患者進行有效的醫患溝通范例，待積累了一些溝通經驗后，學員可從簡單的病情交代做起，參與醫患溝通的多個環節[12]。我院每年針對規培學員開展多次溝通技巧的專題講座、溝通技巧情景演練，同時已經將醫患溝通能力作為結業考核內容之一，目前我院采用的是國際醫患溝通技能評價表（SEGUE量表），它是由美國編制的，通過測試的成熟表格，是在國際上通用的量化醫患溝通能力的量表之一。它分為五個大的方向，以得出分值越高預示著溝通能力越強[13]。四、“一對一導師制度”的建立自“雙軌合一”政策試行以來，住院醫師規范化培訓合格的本科生，通過考試及論文答辯通過后也可取得碩士學位證，無論是在科研能力培養方面，還是在個人思想和生活方面，都需要導師的指導，我院兒科自2015年我院招收住院醫師規范化培訓學員后一直試行“一對一導師制度”，此項制度是由一位兒科導師與一位參加我院兒科住院規培的學員構成“一對一”的關系，實行導師制度管理，兒科采取的導師均為副高及以上職稱人員，初始學歷均為本科及以上學歷，要求導師不僅在理論學習、臨床技能上指導自己名下規培學員，還要注意其思想動態、個人生活，5年來在我院兒科規培的學員始終保持方向準確、目標明確并以高昂的斗志積極投入到臨床工作中。無論是理論、操作考試通過率，還是同等碩士學位申請通過率兒科規培學員在我院都處于前列水平，“一對一導師制度”的實行在兒科取得的明顯的效果。2018年以來，我院開始全面實行“一對一導師制度”，以便參加規培的學員能更好制訂及實施學習計劃，更好的參與科研、參與臨床?！耙粚σ粚熤贫取钡慕?，使我們的臨床教學模式得以豐富，注重了學院內心及思想變化，是應當受到鼓勵的、有效的培養優秀住院醫師規范化培訓學員的方式之一[14-15]。規培教育是我國醫學教育順應醫改政策的一項重大改革，全面推動了醫學模式的發展，為我國基層培養大批優秀的臨床醫師。我院的規培工作已經開展5年，但仍處于探索階段，這就需要我們在臨床帶教和規培醫師培養方面不斷完善，從理論教學與臨床實踐、科研及醫患溝通等各方面提高住院醫師規范化培訓學員的能力，為更加優秀的醫務工作者走向臨床崗位，服務人民而貢獻自己的一份力量。