防疫、醫(yī)改雙背景下：“大質(zhì)量”時代 做有溫度的質(zhì)量

防疫倒逼醫(yī)院建立起全院多個部門、各個體系相互協(xié)調(diào)的“大質(zhì)量觀”，醫(yī)院邁進(jìn)“大質(zhì)量”時代。

從高速到高質(zhì)，新冠肺炎疫情前，中國醫(yī)療質(zhì)量提升一直是醫(yī)改最重要的話題之一。

“今年以來，新冠肺炎疫情更是對醫(yī)院的質(zhì)量管理進(jìn)行了一次大考，也使我們發(fā)現(xiàn)了一些醫(yī)院管理中的漏洞和短板。同時，防疫倒逼醫(yī)院建立起全院多個部門、各個體系相互協(xié)調(diào)的‘大質(zhì)量觀’，醫(yī)院邁進(jìn)‘大質(zhì)量’時代。”2020年8月1日，作為論壇主持人，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院黨委副書記陳勇在第八屆中國市縣醫(yī)院云論壇上如此開場。

從高速到高質(zhì)，新冠肺炎疫情前，中國醫(yī)療質(zhì)量提升一直是醫(yī)改最重要的話題之一。

“大質(zhì)量講的是醫(yī)院的社會責(zé)任”

“什么是‘大質(zhì)量’，這幾天來，我一直在思考這個問題。”南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院院長韓光曙說。質(zhì)量就是一組固有特性滿足要求的程度（《質(zhì)量管理體系——基礎(chǔ)和術(shù)語ISO9000：2008》），反映主體滿足明確和隱含需要能力的特性總和。如治愈率、符合率、感染率、使用率等。

根據(jù)2016年原國家衛(wèi)生計(jì)生委《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》，醫(yī)療質(zhì)量是指在現(xiàn)有醫(yī)療技術(shù)水平及能力、條件下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在臨床診斷及治療過程中，按照職業(yè)道 德及診療規(guī)范要求，給予患者醫(yī)療照顧的程度。也就是“技術(shù)+道德要求=質(zhì)量”。

他表示，狹義的質(zhì)量通常指醫(yī)療（診斷、治療）、護(hù)理、服務(wù)質(zhì)量。廣義質(zhì)量則包括診療過程、組織體系、能力、流程、費(fèi)用、效率、文化、滿意度等。廣義質(zhì)量強(qiáng)調(diào)全過程、滿意，提高在于管理。而大質(zhì)量遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出原有質(zhì)量內(nèi)涵，主要為社會公益責(zé)任承擔(dān)。涵蓋了辦院方向、公益任務(wù)落實(shí)、公改任務(wù)完成、不規(guī)范行為治理。“大質(zhì)量強(qiáng)調(diào)并要求系統(tǒng)最優(yōu)、連接可靠，經(jīng)濟(jì)高效。”

“一句話：大質(zhì)量講的是醫(yī)院的社會責(zé)任（如新冠肺炎防控）。大質(zhì)量是指醫(yī)院的理念、價值、管理方法——形成文化以最好的履行社會責(zé)任。醫(yī)院大質(zhì)量提升在于齊抓、共管、同援。”韓光曙說。

圍繞醫(yī)院大質(zhì)量觀，韓光曙認(rèn)為，要從醫(yī)院定位、相宜的能力、績效考核、價值醫(yī)療、質(zhì)量基礎(chǔ)、疫情防控等方面去思考。

以定位為例，就縣醫(yī)院而言，縣醫(yī)院要滿足縣域社會需求，主要承擔(dān)著縣級區(qū)域內(nèi)居民的常見病、多發(fā)病診療，急危重癥搶救與疑難病轉(zhuǎn)診，負(fù)責(zé)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員培訓(xùn)指導(dǎo)，開展傳染病防控等公共衛(wèi)生服務(wù)、自然災(zāi)害和突發(fā)事件緊急醫(yī)療救援等工作。辦好門診、急診，要有與醫(yī)院功能定位相適應(yīng)的規(guī)模、科室設(shè)置、人員配備、服務(wù)便捷等等。韓光曙認(rèn)為，要提高患者滿意度，有幾個維度需要考慮，在質(zhì)量方面，要準(zhǔn)確診斷，有效處置；在過程方面，要考慮便捷度、態(tài)度和舒適度；在成本方面，要考慮價格和時間成本的問題。

從大質(zhì)量觀角度來考量，韓光曙認(rèn)為，縣醫(yī)院還要有相宜的處置能力。必備能力的必須要有，也就是縣級醫(yī)院急危處理技術(shù)，如心梗、卒中救治鏈上的技術(shù)：微創(chuàng)技術(shù)、介入技術(shù)、溶栓、內(nèi)鏡等；各類創(chuàng)傷處理：顱、骨、燒傷、臟器破裂等。麻醉、ICU技術(shù)等——凡是不需“絕技”的都可以建立。對于非必備的不一定有，如大血管、后顱、脊柱、心、胰腺、移植、高端介入、疑難罕見病等。他表示，技術(shù)的最高境界是可靠、精致、到位和安全。因此，要有充分的技術(shù)保障，比如專科化/手術(shù)室、ICU、病理、影像、檢驗(yàn)平臺的建設(shè)等。此外，還要有技術(shù)擁有者的檔案，培養(yǎng)這樣的醫(yī)師縣域重點(diǎn)人才。

“大質(zhì)量觀”引領(lǐng)醫(yī)院高質(zhì)發(fā)展

重慶中醫(yī)院院長左國慶表示，面對新冠肺炎疫情的影響和沖擊，以及醫(yī)保引領(lǐng)醫(yī)改壓力倒逼，如何扭轉(zhuǎn)中醫(yī)醫(yī)院目前面臨“四降一升”的局面，將沖擊變成契機(jī)，化危機(jī)為轉(zhuǎn)機(jī)，要始終堅(jiān)持人民至上、生命至上，在繼續(xù)抓緊抓實(shí)抓細(xì)各項(xiàng)疫情防控工作的同時，牢固樹立“大質(zhì)量觀”，加強(qiáng)醫(yī)療全流程、全過程、全方位管理，構(gòu)建多層次、多維度的質(zhì)量管理框架，全面改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，加快推進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量管理向精細(xì)化、多元化、科學(xué)化、規(guī)范化、智能化轉(zhuǎn)型。

提高醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院管理永恒的主題。據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示，當(dāng)今患者對醫(yī)院的各類投訴中，80%以上來自醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)環(huán)節(jié)。這一數(shù)字顯示，患者對醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的不滿，成為醫(yī)院改革發(fā)展中的熱點(diǎn)和焦點(diǎn)問題。他指出，正因?yàn)檫@樣，醫(yī)院管理者不管有多少事要想，有多少事要辦，都不能忽視醫(yī)療質(zhì)量的管理，這應(yīng)該成為醫(yī)院工作的重中之重。

左國慶表示，重慶中醫(yī)院始終堅(jiān)持“一個中心（以人民健康為中心），兩大基石（黨風(fēng)廉政和行風(fēng)建設(shè)、醫(yī)療質(zhì)量與安全），三個抓手（發(fā)揮中醫(yī)特色優(yōu)勢、提升綜合救治能力、增強(qiáng)學(xué)術(shù)科教水平）”的發(fā)展戰(zhàn)略是醫(yī)院快速、健康和可持續(xù)發(fā)展的根本保障。為此，重慶中醫(yī)院建立健全醫(yī)院質(zhì)量與安全管理體系及相應(yīng)制度；及時成立、調(diào)整醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、病案管理委員會等各類專業(yè)管理委員會，全面保障醫(yī)療質(zhì)量安全。

其中，他指出，在加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量信息監(jiān)測時，堅(jiān)持“六個不放過”持續(xù)改進(jìn)。其中包括：病人死亡，死亡原因不明不放過；手術(shù)或操作失敗，失敗原因不明不放過；病人發(fā)生意外或并發(fā)癥，發(fā)生原因不明不放過；醫(yī)療行為不規(guī)范，整改措施不落實(shí)不放過；病人投訴，病人不滿意原因不明不放過；醫(yī)療糾紛處理后，當(dāng)事人認(rèn)識不到位不放過。

他認(rèn)為，大質(zhì)量觀，關(guān)注的是管理系統(tǒng)質(zhì)量和有效性，蘊(yùn)含著患者第一、卓越領(lǐng)導(dǎo)、以人為本、事先預(yù)防和控制、持續(xù)改進(jìn)創(chuàng)新等方面的思想和文化。

他特別提出要將大質(zhì)量觀融入到醫(yī)院文化之中。“因?yàn)獒t(yī)院文化是醫(yī)院成員共有的價值觀：它對我們醫(yī)院很有意義；我們員工每天都會想到它；做任何事它都會在員工身上表現(xiàn)出來。”

左國慶認(rèn)為，“衡量一家好醫(yī)院有兩個標(biāo)志：一個是患者把最后的希望留在了這個地方，因?yàn)樵谀抢锒紵o法醫(yī)治也就死而無憾了；另一個是醫(yī)務(wù)人員都向往去這個醫(yī)院，因?yàn)槟抢锸浅砷L、成才，積累財(cái)富和實(shí)現(xiàn)夢想的地方。”

省級區(qū)域醫(yī)療中心的定位思考與質(zhì)量提升

山東省濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院副院長 喬森重點(diǎn)談了省級區(qū)域醫(yī)療中心的定位思考與質(zhì)量提升。他認(rèn)為，要建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理體系，同時制定醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，開展醫(yī)療質(zhì)量教育，完成醫(yī)療質(zhì)量管理任務(wù)，從而實(shí)施全面醫(yī)療質(zhì)量控制。

喬森表示，還要充分運(yùn)用質(zhì)量管理工具，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。其中包括制定督導(dǎo)檢查計(jì)劃，涉及臨床科室早交班、全院多學(xué)科會診、手術(shù)正點(diǎn)開臺、手術(shù)部位標(biāo)識、手術(shù)安全核查、運(yùn)行和終末病歷質(zhì)控、死亡病歷討論、醫(yī)技科室質(zhì)量和危急值管理等。按照計(jì)劃進(jìn)行督導(dǎo)，按照制定的督導(dǎo)計(jì)劃每月定期或不定期進(jìn)行督導(dǎo)。追蹤存在問題整改情況，對整改情況進(jìn)行追蹤，對于多次檢查仍未整改的科室，扣罰科室績效。匯總督導(dǎo)檢查結(jié)果并反饋，根據(jù)督導(dǎo)情況，發(fā)布質(zhì)控通報(bào)，將發(fā)現(xiàn)的問題納入科室醫(yī)療質(zhì)量計(jì)分管理，并責(zé)令科室立即 整改。

此外，喬森表示，要用好質(zhì)量控制的工具——DRGs。“一個DRGs組代表了診療方式、嚴(yán)重程度、消耗的醫(yī)療資源相近的一類病例，每個DRGs組賦予一個相對權(quán)重RW（Relative Weight）,反映疾病的嚴(yán)重程度、診療難度和消耗的醫(yī)療資源。”

防疫常態(tài)化下的醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量

“《希波克拉底誓言》中的這句話——最重要的是，勿傷害病人，是對醫(yī)療核心和本質(zhì)最簡潔、最直接的表述。”陳勇認(rèn)為，要從醫(yī)療的本質(zhì)看質(zhì)量。“醫(yī)療應(yīng)是將人看做整體的人、社會的人，強(qiáng)調(diào)對人身心的全面關(guān)注，注重對全生命周期的管理和維護(hù)。因此，醫(yī)療質(zhì)量的核心即是‘以人為本’的體現(xiàn)和保障。”

如果從“服務(wù)鏈”看質(zhì)量，要建立以患者獲益為核心價值的優(yōu)質(zhì)服務(wù)鏈。他表示，現(xiàn)代醫(yī)療質(zhì)量追求的是以“科學(xué)管理+優(yōu)質(zhì)服務(wù)”的內(nèi)涵式發(fā)展。從“以疾病為中心”理念下的重技術(shù)質(zhì)量，發(fā)展到“以患者為中心”理念下的診療質(zhì)量與服務(wù)質(zhì)量的統(tǒng)一并重。質(zhì)量是服務(wù)的基礎(chǔ)，是醫(yī)療安全的保障；服務(wù)是質(zhì)量的目標(biāo)，要“以人為本”。

同時，我國作為世界患者安全聯(lián)盟的成員之一，通過連續(xù)制定并落實(shí)患者安全目標(biāo)、建立健全患者安全網(wǎng)絡(luò)報(bào)告系統(tǒng)、結(jié)合醫(yī)院評審評價、建立第三方機(jī)構(gòu)、構(gòu)建患者安全文化等方法，努力提高醫(yī)療質(zhì)量，一定程度上推動了我國患者安全保障體系的建立。保障患者安全、減少可避免的傷害是健康服務(wù)的基本要求。同時，今年新冠肺炎疫情的發(fā)生更讓我們認(rèn)識到，面對傳染病和突發(fā)公共衛(wèi)生事件，控制好院內(nèi)感染成為患者安全工作的新挑戰(zhàn)。

我們要做什么樣的質(zhì)量？陳勇認(rèn)為，結(jié)合WHO對醫(yī)療質(zhì)量的總結(jié)，最佳醫(yī)療服務(wù)包括了“正確的時間”“正確的手段”“正確的患者”“正確的事情”“利益最大化”“風(fēng)險最小化”這幾個關(guān)鍵要素。

醫(yī)療服務(wù)是一個存在風(fēng)險、不斷認(rèn)知、持續(xù)改進(jìn)的過程。醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)療服務(wù)的核心內(nèi)容和永恒主題。21世紀(jì)被稱為“質(zhì)量的世紀(jì)”。陳勇說，當(dāng)下質(zhì)量管理范疇發(fā)生了轉(zhuǎn)變，強(qiáng)調(diào)全面質(zhì)量，是全流程、全要素、全覆蓋。質(zhì)量管理方式發(fā)生了轉(zhuǎn)變，強(qiáng)調(diào)精細(xì)化、科學(xué)化、專業(yè)化。質(zhì)量管理要求也發(fā)生了轉(zhuǎn)變，更加平臺化、信息化、體系化。但他強(qiáng)調(diào)，任何完美質(zhì)量管理體系的核心都是以患者為中心，做有溫度的質(zhì)量，提升質(zhì)量的溫度。

從疫情防控看國家治理體系和能力的現(xiàn)代化水平

新冠肺炎疫情發(fā)生后，由浙江省人民醫(yī)院副院長何強(qiáng)率領(lǐng)的該院浙江國家緊急醫(yī)學(xué)救援隊(duì)23名隊(duì)員于今年2月4日抵達(dá)武漢，成為第一批進(jìn)入江漢方艙醫(yī)院開展救治工作的隊(duì)伍，并因突出表現(xiàn)和在緊急醫(yī)學(xué)救援方面的豐富經(jīng)驗(yàn)，被武漢指揮部委以重任，先后被指派參與建設(shè)黃陂區(qū)方艙醫(yī)院、武漢最大的方艙醫(yī)院——光谷日海方艙醫(yī)院以及蔡甸區(qū)袁家臺方艙醫(yī)院，救援隊(duì)所主導(dǎo)的“浙江模式”得到了指揮部和業(yè)內(nèi)的高度認(rèn)可，在武漢疫情防控中發(fā)揮了重要作用。

何強(qiáng)介紹了在此次援鄂過程中，自己作為領(lǐng)隊(duì)帶領(lǐng)醫(yī)療隊(duì)參與救治新冠肺炎患者的經(jīng)歷，同時也分享了新冠肺炎疫情防控常態(tài)化下對于現(xiàn)代醫(yī)院治理體系建設(shè)的思考。他認(rèn)為，現(xiàn)代醫(yī)院管理的基本原則包括堅(jiān)持以人民健康為中心；堅(jiān)持公立醫(yī)院的公益性；堅(jiān)持分類指導(dǎo)，鼓勵探索創(chuàng)新；堅(jiān)持政事分開、管辦分開。

從新冠肺炎疫情防控能夠在我國快速得到控制，體現(xiàn)了中國力量、中國速度、中國精神。何強(qiáng)表示，防控疫情過程中也體現(xiàn)出我國國家治理體系和治理能力的很多顯著優(yōu)勢，整個疫情防控戰(zhàn)部署及時、有效，得益于黨的集中統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)，全國上下堅(jiān)持一盤棋，集中力量抗擊疫情，同時堅(jiān)持以人民為中心，把人民群眾生命安全和身體健康放在第一位。

但是在抗擊新冠肺炎疫情中，也應(yīng)該深刻反思，應(yīng)對重大公共衛(wèi)生安全事件的治理體系和治理能力上，我們還存在著很多短板、弱項(xiàng)。比如，我國在應(yīng)急管理特別是戰(zhàn)略物資儲備方面還存在一些薄弱環(huán)節(jié)，某些部門在突發(fā)極端公共衛(wèi)生重大事件中運(yùn)轉(zhuǎn)效率和質(zhì)量低下，形形色色的形式主義、官僚主義對基層防疫工作造成很大干擾。

同時，他提出，目前新冠肺炎疫情得到階段性控制，但“我們?nèi)绾伪３挚箵粜鹿诜窝滓咔闀r奮勇當(dāng)先、眾志成城的熱情？如何通過提升日常醫(yī)療行為質(zhì)量這份尊重和贊美‘保質(zhì)保鮮’？如何持續(xù)形成醫(yī)患和諧、互信尊重的良好關(guān)系”？何強(qiáng)認(rèn)為，要堅(jiān)持黨建引領(lǐng)，實(shí)現(xiàn)全民健康；強(qiáng)化醫(yī)院公益性；不斷優(yōu)化，完善應(yīng)急管理機(jī)制；建立符合當(dāng)?shù)厍闆r的應(yīng)急醫(yī)療團(tuán)隊(duì)；優(yōu)化規(guī)劃、平戰(zhàn)結(jié)合；改進(jìn)流程、補(bǔ)齊短板；打造互聯(lián)網(wǎng)+智慧醫(yī)院；利用AI、5G等技術(shù)提高診療質(zhì)量；加大科研投入，加速臨床轉(zhuǎn)化。

作為公立醫(yī)院，他認(rèn)為以下四點(diǎn)很重要，執(zhí)行政府指令、履行社會責(zé)任是中國特色現(xiàn)代公立醫(yī)院的核心所在；公立醫(yī)院的發(fā)展需要回歸社會；現(xiàn)代公立醫(yī)院要成為推進(jìn)樞紐、執(zhí)行中心和示范標(biāo)桿；實(shí)行黨委領(lǐng)導(dǎo)下的院長負(fù)責(zé)制后更加注重醫(yī)院的社會責(zé)任。