DRG付費(fèi)倒逼醫(yī)院運(yùn)營(yíng)與績(jī)效管理創(chuàng)變出新

改革現(xiàn)行科室和個(gè)人核算方式，完善人事薪酬制度，健全績(jī)效考核分配制度，這在深化醫(yī)療保障制度改革的“5 號(hào)文”中得到進(jìn)一步明確。

醫(yī)保支付改革，尤其是疾病診斷相關(guān)分組(DRG)付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)正在全國(guó)30個(gè)城市展開。除了國(guó)家試點(diǎn)，更大范圍的地方自發(fā)試點(diǎn)也在同步實(shí)施。醫(yī)保不斷強(qiáng)化對(duì)醫(yī)院監(jiān)管，觸角延伸到醫(yī)院微觀運(yùn)行中，醫(yī)院運(yùn)營(yíng)的格局正在發(fā)生深層次的變革。其間，主動(dòng)變革，通過(guò)運(yùn)營(yíng)管理與績(jī)效管理的更加精細(xì)化與系統(tǒng)化，進(jìn)而在支付改革中贏得主動(dòng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，尤其值得行業(yè)點(diǎn)贊！

8月1日下午，由本刊主辦的第八屆中國(guó)市縣醫(yī)院“云”論壇之“尖峰對(duì)話：DRG驅(qū)動(dòng)與醫(yī)院運(yùn)營(yíng)變局”專場(chǎng)，權(quán)威的醫(yī)保研究專家和來(lái)自全國(guó)不同地區(qū)的資深醫(yī)院管理者，帶來(lái)了深度的政策解讀、宏觀的趨勢(shì)分析以及最為深入的管理實(shí)戰(zhàn)經(jīng)驗(yàn)分享。

顧雪非：“5 號(hào)文”大改革邏輯下的激勵(lì)機(jī)制值得關(guān)注

今年2月，國(guó)務(wù)院發(fā)布的《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號(hào)）闡述的指導(dǎo)思想為：堅(jiān)持以人民健康為中心，加快建成覆蓋全民、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、權(quán)責(zé)清晰、保障適度、可持續(xù)的多層次醫(yī)療保障體系……促進(jìn)健康中國(guó)戰(zhàn)略實(shí)施。

國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)衛(wèi)生發(fā)展研究中心研究員顧雪非在演講中表示，“5號(hào)文”賦予醫(yī)保功能與定位更高的要求，明確了“1+4+2”的改革總體框架，對(duì)新時(shí)代醫(yī)療保障制度進(jìn)行了頂層設(shè)計(jì)。

以人民健康為中心，通過(guò)衛(wèi)生體系內(nèi)不同層級(jí)機(jī)構(gòu)間協(xié)作，根據(jù)人們生命不同階段的需要提供健康促進(jìn)、疾病預(yù)防、診斷、治療、疾病管理、康復(fù)和安寧療護(hù)等連續(xù)性服務(wù)。這正是由世界衛(wèi)生組織提出、在我國(guó)衛(wèi)生領(lǐng)域提上了重要日程的整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)。顧雪非表示，構(gòu)建整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系正需要通過(guò)醫(yī)保支付改革來(lái)驅(qū)動(dòng)；而近年來(lái)醫(yī)保支付改革的持續(xù)深入，系列政策的出臺(tái)正表示醫(yī)保已經(jīng)從“被動(dòng)支付”過(guò)渡到了“戰(zhàn)略購(gòu)買”。

他繼而表示，在第三方付費(fèi)機(jī)制形成之后，醫(yī)保作為支付方的角色看似“強(qiáng)勢(shì)”，但該機(jī)制讓醫(yī)患利益，患者與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的利益更趨一致。顧雪非同時(shí)提示醫(yī)院管理者多關(guān)注商業(yè)健康險(xiǎn)的發(fā)展，他列舉了相關(guān)數(shù)據(jù)并表示，商業(yè)健康保險(xiǎn)、醫(yī)療互助等在構(gòu)建多層次的醫(yī)療保障體系方面將發(fā)揮越來(lái)越重要的作用。

聯(lián)系到當(dāng)前DRG支付改革在全國(guó)范圍內(nèi)展開，一些試點(diǎn)城市已進(jìn)入模擬支付的狀態(tài)，顧雪非從理論層面予以中肯分析，作為結(jié)合了預(yù)付與后付特點(diǎn)的一種支付形式，DRG或難解決所有的問題，其控費(fèi)效能事實(shí)上是有限度的、DRG對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的影響研究也證明是不確定的。但DRG同時(shí)作為管理工具與支付方式，能發(fā)揮的綜合效應(yīng)較為明顯，更重要的是DRG支付在我國(guó)被寄予了依此提高醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)價(jià)值的期待。

他繼而闡釋，“5號(hào)文”明確提出，改革現(xiàn)行科室和個(gè)人核算方式，完善激勵(lì)相容、靈活高效、符合醫(yī)療行業(yè)特點(diǎn)的人事薪酬制度，健全績(jī)效考核分配制度。通過(guò)落實(shí)績(jī)效分配與激勵(lì)機(jī)制，正是發(fā)揮DRG積極正面效應(yīng)的重點(diǎn)。

展望未來(lái)，顧雪非表示，多種支付方式并行仍然是必要的、合理的。他繼而舉例，比如引入風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整機(jī)制后的總額預(yù)算不可或缺，捆綁式付費(fèi)在涵蓋部分疾病住院治療和出院后康復(fù)的疾病周期更有優(yōu)勢(shì)；對(duì)于特殊病例（按離群值劃分）、鼓勵(lì)開展的服務(wù)，傳統(tǒng)的按項(xiàng)目付費(fèi)被證明是最適宜的。

金昌曉：北醫(yī)三院取得績(jī)效“國(guó)考”優(yōu)異成績(jī)的背后

北京大學(xué)第三醫(yī)院在最新發(fā)布的績(jī)效考核“國(guó)考”中取得了排名第4的優(yōu)異成績(jī)。

醫(yī)院黨委書記金昌曉在直播會(huì)議上分享的主題是《DRG驅(qū)動(dòng)醫(yī)院管理提升》，他首先系統(tǒng)分析了DRGs的分組原則、分組的基本要素以及理論層面的特點(diǎn)與適用性，接著他闡述在醫(yī)保支付改革加速、DRGs付費(fèi)改革的背景下，醫(yī)院臨床科室、病案科、信息科等科室需要積極適應(yīng)改革。

金昌曉表示，DRGs付費(fèi)將從以下幾個(gè)維度考驗(yàn)醫(yī)院信息部門：一是醫(yī)院的整體信息化水平;二是電子病歷、臨床路徑的水平與貫徹度;三是管理系統(tǒng)、臨床系統(tǒng)的互聯(lián)互通;四是按照統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)接口修改編碼軟件系統(tǒng)，保證編碼數(shù)據(jù)準(zhǔn)確快速上傳。他特別強(qiáng)調(diào)了傳統(tǒng)病案科需要轉(zhuǎn)變工作模式，增強(qiáng)臨床知識(shí)的掌握，對(duì)病例病案的精細(xì)了解。

而在臨床醫(yī)生的工作層面，如何適應(yīng)DRG支付，金昌曉進(jìn)行了詳細(xì)闡釋：由于一次住院只有一個(gè)主要診斷，因此正確選擇主要診斷，即導(dǎo)致患者本次住院的主要原因的疾病或健康狀況，有手術(shù)治療的患者主要診斷與主要手術(shù)治療的疾病必須一致；尤為重要的是，所有相關(guān)的次要診斷和所有的相關(guān)操作都錄入病案首頁(yè)；首頁(yè)中的診斷必須有診斷依據(jù)，在病程、檢查化驗(yàn)報(bào)告中必須有支持信息。

DRG付費(fèi)驅(qū)動(dòng)醫(yī)院更加精細(xì)化運(yùn)營(yíng)，金昌曉進(jìn)而闡述了學(xué)科與人才、管理與激勵(lì)、護(hù)理管理、醫(yī)院信息化、醫(yī)院資源管理、預(yù)算績(jī)效管理構(gòu)成精細(xì)化運(yùn)營(yíng)的幾大維度。這其中，護(hù)理管理的優(yōu)化，既可以帶來(lái)更溫馨的患者體驗(yàn)，還可以通過(guò)參與全院流程優(yōu)化、提高效率；并通過(guò)并發(fā)癥管理項(xiàng)目、護(hù)理技術(shù)創(chuàng)新、不良事件管理，更加夯實(shí)醫(yī)院的質(zhì)量與安全體系。

DRG運(yùn)營(yíng)的監(jiān)管同樣至關(guān)重要，為確保各環(huán)節(jié)的銜接順暢、工作成效落到實(shí)處，金昌曉表示監(jiān)管也需要構(gòu)成統(tǒng)一體系與閉環(huán)模式，他講解，這套體系必須包括監(jiān)管措施、監(jiān)管指標(biāo)體系與獎(jiǎng)懲機(jī)制，其中，監(jiān)管措施應(yīng)同時(shí)包括數(shù)據(jù)質(zhì)量、費(fèi)用控制、質(zhì)量安全和效率效益；監(jiān)管指標(biāo)體系既需要不斷地完善，還需要借助信息化的技術(shù)手段全面嵌入各業(yè)務(wù)系統(tǒng)；最后，獎(jiǎng)懲機(jī)制的建立一方面需要持續(xù)地合理化、科學(xué)化，還需要做好實(shí)時(shí)監(jiān)管并配套法律機(jī)制保障。

金昌曉繼而詳細(xì)介紹了北醫(yī)三院近年實(shí)施的制度化MDT管理體系、住院準(zhǔn)備中心的設(shè)置以及在日間手術(shù)方面的開創(chuàng)性舉措與成效。

領(lǐng)會(huì)醫(yī)改以及支付改革的精神，內(nèi)化于心、外化于行，著眼于更高質(zhì)量與更高效率的醫(yī)療服務(wù)提供，北醫(yī)三院的MDT會(huì)診實(shí)行了嚴(yán)格的準(zhǔn)入及退出機(jī)制，并出臺(tái)績(jī)效分配傾斜政策；住院準(zhǔn)備中心，則精準(zhǔn)利用好出院患者正式出院與入院患者正式入院當(dāng)日數(shù)小時(shí)的時(shí)間差，將入院前的檢查、檢驗(yàn)等準(zhǔn)備事項(xiàng)完成……這些舉措都極好地提高了患者診治的成效以及床位利用率。

2019年，北醫(yī)三院的平均住院日下降至更低記錄，只有4.96天。而這一年，醫(yī)院日間手術(shù)量達(dá)到1.8萬(wàn)臺(tái)，占醫(yī)院整體手術(shù)量的比重創(chuàng)下新高，達(dá)到23.6%。

陸晨：當(dāng)DRG 遇到臨床路徑 醫(yī)院如何爭(zhēng)取主動(dòng)

如上述顧雪非研究員所言，DRG可以發(fā)揮出綜合管理的效能，其應(yīng)用領(lǐng)域也是多方面的，新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院副院長(zhǎng)陸晨在演講中就首先肯定并介紹了DRG在評(píng)價(jià)醫(yī)療技術(shù)、工作效率、績(jī)效分配、醫(yī)療安全和醫(yī)保支付等多方面的功能。

落實(shí)到支付，他表示DRG一定需要全院系統(tǒng)聯(lián)動(dòng)與團(tuán)隊(duì)作業(yè)，具體包括：醫(yī)生要寫得準(zhǔn)，病案科編碼員要編得對(duì)，財(cái)務(wù)部要做到費(fèi)用細(xì)；信息中心要傳得全，績(jī)效辦要用得妙，培訓(xùn)中心要講得清，院領(lǐng)導(dǎo)要統(tǒng)得住，職工要搞得明；當(dāng)然非常重要的一點(diǎn)還包括醫(yī)保局要給得準(zhǔn)。

陸晨由衷地表示，醫(yī)院管理有兩個(gè)要點(diǎn)和難點(diǎn)：一是人才培養(yǎng)、評(píng)價(jià)和使用，二是學(xué)科的構(gòu)建、評(píng)價(jià)與運(yùn)營(yíng)。其中，醫(yī)院和醫(yī)生精準(zhǔn)評(píng)價(jià)或評(píng)估，是科學(xué)運(yùn)營(yíng)和管理的前提和核心，但在醫(yī)院所有崗位中，醫(yī)師的精準(zhǔn)評(píng)價(jià)最為困難，影響因素眾多，呈動(dòng)態(tài)變化。而醫(yī)院運(yùn)營(yíng)/績(jī)效管理的核心和難點(diǎn)則在于，如何高效解決工作質(zhì)與量間的辯證關(guān)系。

以此為出發(fā)點(diǎn)，DRG是具有突出優(yōu)點(diǎn)的衡量指標(biāo)與管理工具。陸晨介紹，從數(shù)據(jù)看醫(yī)院，出院人次、CMI值、組數(shù)、平均住院日、平均費(fèi)用、平均藥費(fèi)、藥占比、平均耗材費(fèi)、耗材占比、低風(fēng)險(xiǎn)死亡率，這些都構(gòu)成重要參數(shù)；CMI值，可以實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)生能力的精準(zhǔn)評(píng)價(jià)。而從病種分布，更可以較為準(zhǔn)確地判斷醫(yī)院的能力與級(jí)別。

陸晨回顧，20世紀(jì)80年代美國(guó)政府為了有效遏制醫(yī)療費(fèi)用不合理地上漲以及提高衛(wèi)生資源的利用率，以法律形式推行耶魯大學(xué)衛(wèi)生保健研究中心Dob Fetterh 和John Thompson團(tuán)隊(duì)提出的以診斷相關(guān)疾病組（Diagnosis Related Groups、D R G s）為核心的定額預(yù)付制（D R G s-PPS）；而醫(yī)院為了同時(shí)實(shí)現(xiàn)規(guī)范醫(yī)療行為與控制服務(wù)成本的目標(biāo)，而引入了臨床路徑概念。這表明，臨床路徑與DRG管控與付費(fèi)有著天然淵源。

他繼而表示，當(dāng)前DRG、臨床路徑與單病種管理在較多數(shù)醫(yī)院呈并行狀態(tài)，當(dāng)DRG遇到臨床路徑，陸晨除詳細(xì)闡述了理論指導(dǎo)下的影響外，還特別介紹了選擇病種的注意事項(xiàng)，包括：診斷相對(duì)統(tǒng)一、治療方法相對(duì)一致、治療程序相對(duì)穩(wěn)定。

入選病種以常見病為主，如闌尾炎、白內(nèi)障等；關(guān)注入選病種的并發(fā)癥、合并癥以及伴隨疾??；注重應(yīng)用質(zhì)量工具，持續(xù)分析入選病種的不合理診斷、治療、檢查、檢驗(yàn)的比例。

陸晨現(xiàn)同時(shí)擔(dān)任新疆維吾爾自治區(qū)新冠肺炎醫(yī)療救治定點(diǎn)醫(yī)院的院長(zhǎng)和黨委書記。

程明：DRGs 付費(fèi)改革之下的前瞻管理與運(yùn)營(yíng)實(shí)戰(zhàn)

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院副院長(zhǎng)程明在演講中首先闡述了DRGs支付改革下醫(yī)院管理理念之“變”。而首要變化體現(xiàn)在績(jī)效管理，他表示，績(jī)效管理是對(duì)于業(yè)務(wù)過(guò)程和行為的管理，直接或者間接影響成本、質(zhì)量、經(jīng)濟(jì)效益指標(biāo)，而非狹義的績(jī)效分配。

程明繼而闡釋，績(jī)效管理包括：1.分析并確定各階段的績(jī)效目標(biāo)；2.績(jī)效管理模式的確認(rèn)與關(guān)鍵績(jī)效指標(biāo)的設(shè)計(jì)；3.績(jī)效流程的實(shí)施與溝通過(guò)程；4.績(jī)效考核結(jié)果的反饋與討論、總結(jié)；5.促進(jìn)績(jī)效體系持續(xù)改進(jìn)的過(guò)程。但并不局限于這五大事宜，伴隨醫(yī)院改革與發(fā)展的需要，其外延需要適時(shí)擴(kuò)展。

程明還深入分析了醫(yī)院績(jī)效管理中普遍存在的問題，具體包括：醫(yī)院管理流程間的脫節(jié)，體現(xiàn)為只見績(jī)效結(jié)果不見管理過(guò)程；績(jī)效考核和分配之間的脫節(jié)，體現(xiàn)為多勞多得、優(yōu)績(jī)優(yōu)酬尚未充分體現(xiàn)；組織績(jī)效與個(gè)人績(jī)效之間的脫節(jié)，個(gè)人績(jī)效與科室績(jī)效時(shí)有“1+1小于2”的情況出現(xiàn)；管理部門與臨床一線的目標(biāo)不夠銜接；管理部門職能之間的脫節(jié),等等。

他繼而分享，上海新華醫(yī)院在設(shè)計(jì)DRGs經(jīng)營(yíng)效益分析體系中注重通過(guò)針對(duì)典型科室進(jìn)行深入分析，提出針對(duì)性的優(yōu)化舉措。

程明舉例，比如A科室，CMI值達(dá)到2.32，大幅高于同類科室水平；但在床均診療收入、手術(shù)/出院人次、三四級(jí)手術(shù)占比、醫(yī)療成本費(fèi)用率等方面的表現(xiàn)卻乏善可陳。A科室如何發(fā)展？他表示，以運(yùn)營(yíng)管理的思維為指導(dǎo)，利用矩陣分析工具，參照病種績(jī)效評(píng)價(jià)與監(jiān)測(cè)體系，醫(yī)院會(huì)提出“通過(guò)進(jìn)一步提升核心業(yè)務(wù)量（三四級(jí)手術(shù)）來(lái)優(yōu)化成本結(jié)構(gòu)，提升成本效益，非單純控制、降低成本”的科室發(fā)展指導(dǎo)意見。

再比如B科室，各項(xiàng)指標(biāo)中最為突出的是床均診療收入，幾乎達(dá)到同類科室平均水平的一倍；成本率較理想，但在三四級(jí)手術(shù)占比高于均值的情況下，病種難度反而低于均值。B科室又該如何提升？程明表示，針對(duì)類似情況，醫(yī)院提出的優(yōu)化分析為，該科室病種存在兩極分化，需要將部分難度低的病種歸入平臺(tái)科室，從而進(jìn)一步提高內(nèi)涵質(zhì)量。

將運(yùn)營(yíng)管理持續(xù)深入與細(xì)化，在上海新華醫(yī)院，自今年4月起啟動(dòng)了從臨床科室甄選臨床醫(yī)生擔(dān)任運(yùn)營(yíng)管理助理的項(xiàng)目，程明介紹，自項(xiàng)目啟動(dòng)以來(lái)，51位業(yè)務(wù)骨干踴躍報(bào)名，17人脫穎而出，迄今組織各類培訓(xùn)15場(chǎng)次，提交調(diào)研分析報(bào)告17份，面上重大服務(wù)管理推進(jìn)項(xiàng)目3個(gè)，包括疫情防控常態(tài)化下的病種結(jié)構(gòu)優(yōu)化、業(yè)務(wù)結(jié)構(gòu)調(diào)整等。

程明繼而系統(tǒng)介紹了新華醫(yī)院儲(chǔ)備運(yùn)營(yíng)管理人才隊(duì)伍的目的與具體目標(biāo)、選聘條件等。

為了在院、部、科各層面建立良好的信息溝通與反饋機(jī)制，持續(xù)優(yōu)化該院運(yùn)營(yíng)績(jī)效管理體系，更好更快完成醫(yī)院運(yùn)營(yíng)發(fā)展目標(biāo)，新華醫(yī)院組建運(yùn)營(yíng)管理隊(duì)伍，選拔人才采取科室自愿推薦、院部審核備案辦法，入選人員的具體條件包括高年資主治及以上職稱；參與日常科室管理，一般應(yīng)為科室核心小組成員；有管理潛能和熱情，學(xué)習(xí)能力強(qiáng)，愿意從事運(yùn)營(yíng)管理工作者優(yōu)先。而他們的工作任務(wù)主要包括績(jī)效考核和分配辦法講解、DRG培訓(xùn)以及運(yùn)營(yíng)數(shù)據(jù)報(bào)表系統(tǒng)的講解。

本場(chǎng)論壇由程明副院長(zhǎng)精彩主持！