ICU 危重病患者血小板減少的臨床處理

文丨吳小玉（宜賓市第二人民醫(yī)院.四川大學(xué)華西醫(yī)院宜賓醫(yī)院）

血小板減少在臨床上通常被定義為血小板計(jì)數(shù)＜100×109/L，是一種ICU 重癥患者身上經(jīng)常見(jiàn)到的一種疾病，甚至有50%以上的ICU 危重患者在住院的某個(gè)期間都會(huì)出現(xiàn)血小板減少的癥狀，有5%-20%的患者會(huì)進(jìn)一步發(fā)展為重度血小板減少癥狀。作為一種ICU 危重患者正常生理變化的敏感指標(biāo)，血小板減少癥狀甚至是影響ICU 危重患者死亡率增加的重要指標(biāo)。

ICU 危重患者發(fā)生血小板減少的常見(jiàn)發(fā)生機(jī)制有血小板滯留增多、血小板生成減少、血小板消耗、血液稀釋、假性血小板減少以及免疫介導(dǎo)的血小板破壞等等。有很多ICU 危重患者發(fā)生血小板減少的原因可能并不止單單一個(gè)，例如膿毒癥導(dǎo)致的血小板減少，一方面是因?yàn)榛颊哐“迳蓽p少造成，另一方面則是因?yàn)槿苎叵囊约捌茐脑黾拥那闆r。

對(duì)ICU 危重患者進(jìn)行有效治療的根本就是明確患者血小板計(jì)數(shù)下降的潛在原因。針對(duì)ICU 危重患者不同的血小板減少發(fā)病原因，對(duì)其應(yīng)當(dāng)選擇的治療方案也不相同。為了更加明確介紹ICU 危重患者血小板減少的臨床處理方式，本文將列舉幾個(gè)真實(shí)的臨床癥狀，研究不同情況下應(yīng)當(dāng)采取怎樣的治療措施來(lái)緩解和控制ICU 危重患者的血小板減少情況。

病例一：假性血小板減少癥的處理

某一位男性67 歲患者，因?yàn)樽陨砘忌霞毙怨诿}綜合征而接受了緊急的經(jīng)皮冠脈介入治療，身體中植入了幾枚支架，其中有一枚置于患者的左主干。在這種情況下，醫(yī)生隨后就是基于該患者肝素抗凝以及阿司匹林、替羅非班以及氯匹格雷等藥物進(jìn)行抗血小板聚集治療。手術(shù)完成6 小時(shí)之后，患者出現(xiàn)了明顯的血小板減少癥狀，沒(méi)有明顯的出血癥狀，但是患者存在大出血的風(fēng)險(xiǎn)因此需要進(jìn)行ICU 繼續(xù)治療。

對(duì)該患者進(jìn)行治療的過(guò)程中需要面臨以下幾個(gè)問(wèn)題：患者是否需要停用現(xiàn)在所使用的抗血小板藥物，是否應(yīng)當(dāng)將患者的肝素停止，是否應(yīng)當(dāng)為患者進(jìn)行血小板輸入來(lái)預(yù)防患者出現(xiàn)出血的情況等。對(duì)患者進(jìn)行檢查未發(fā)現(xiàn)其有出血的，立即采用血涂片進(jìn)行檢測(cè)則顯示出患者有大量的血小板聚集，因此確診為假性血小板減少癥狀。隨后將患者轉(zhuǎn)入心內(nèi)科接受下一步治療。

患者所出現(xiàn)的這種癥狀通常都是由實(shí)驗(yàn)室中EDTA 也就是乙二胺四乙酸抗凝血所導(dǎo)致的血小板聚集。由于對(duì)患者采用自動(dòng)細(xì)胞計(jì)數(shù)儀無(wú)法識(shí)別這種血小板，因此該患者的真實(shí)血小板計(jì)數(shù)被低估。大多數(shù)情況，對(duì)這種情況的患者可以通過(guò)測(cè)定枸櫞酸鹽血中正常的血小板來(lái)對(duì)患者的病癥進(jìn)行確診，但是該患者正在接受拮抗劑進(jìn)行治療，枸櫞酸鹽血也有可能會(huì)出現(xiàn)假性血小板減少的癥狀。大量的臨床案例表明，使用拮抗劑的患者出現(xiàn)過(guò)真性血小板減少的案例，也會(huì)出現(xiàn)假性血小板減少的癥狀，而且用任何的抗凝或者是抗血栓治療都會(huì)增加急性支架內(nèi)形成血栓的風(fēng)險(xiǎn)。因此，對(duì)于這種患者進(jìn)行治療應(yīng)當(dāng)在其停止藥物使用的過(guò)程中就明確患者是真性血小板減少還是假性血小板減少。但是我們可以明確，真正因?yàn)槭褂棉卓箘┒鴮?dǎo)致出現(xiàn)真性血小板減少的患者十分罕見(jiàn)，以此，通常將患者的拮抗劑停用就能夠緩解患者的這種癥狀。

病例二：創(chuàng)傷

某一位18 歲女性患者因?yàn)樵诟呖諌嬄鋵?dǎo)致多發(fā)傷，其中包括蛛網(wǎng)膜下腔出血、骨盆骨折、雙側(cè)血?dú)庑氐?，因?yàn)榛颊叱霈F(xiàn)失血性休克，所以需要盡早前往醫(yī)院進(jìn)行搶救。該患者表現(xiàn)為重度貧血，同時(shí)伴有明顯的凝血功能障礙，但是患者的血小板計(jì)數(shù)正常。對(duì)該患者進(jìn)行CT 檢查，顯示患者的腹膜后嚴(yán)重出血，盆腔血管破裂嚴(yán)重?；颊咴谶M(jìn)行為時(shí)2 周的濃縮血小板輸注治療，但是在入院后的第一個(gè)7 小時(shí)內(nèi)血小板計(jì)數(shù)呈現(xiàn)出明顯的減少情況。

因?yàn)樵摶颊咭蛲鈧耘枨粍?dòng)脈出血需要使用出血?jiǎng)用}栓塞以及腹膜后填塞進(jìn)行治療，進(jìn)而控制患者的出血情況。同時(shí)，因?yàn)樵摶颊呓邮芰舜罅康妮斞约袄w維蛋白原補(bǔ)充。在進(jìn)行治療的4 天之內(nèi)，患者總共輸注了10 個(gè)治療量的濃縮血小板，同時(shí)大多數(shù)操作都屬于侵襲性操作，血小板目標(biāo)值不算穩(wěn)定，但是經(jīng)過(guò)介入治療以及外科手術(shù)止血之后，血小板計(jì)數(shù)逐漸增加。

針對(duì)該患者的情況進(jìn)行討論，由于患者所受創(chuàng)傷而引起的凝血功能障礙以及因?yàn)榇罅枯斪⒓t細(xì)胞和纖維蛋白原是導(dǎo)致ICU危重患者經(jīng)常出現(xiàn)血小板減少的重要原因之一。針對(duì)該病例，血小板損耗情況嚴(yán)重都是由于患者受到嚴(yán)重的創(chuàng)傷導(dǎo)致的大出血以及凝血功能障礙。其次，血漿凝血因子的損耗、血液稀釋、全身炎癥、纖溶亢進(jìn)都是因?yàn)榛颊呓邮芰舜罅康妮斞约拜斪⒀破?，并且因?yàn)榛颊咝菘藢?dǎo)致的代謝性酸中毒加大了患者的出血情況。

對(duì)于一些有活動(dòng)性出血的創(chuàng)傷性患者，對(duì)其輸入單獨(dú)的血小板并不能起到止血的作用，輸注血小板作為過(guò)渡性治療是這種消耗性凝血障礙的絕對(duì)適應(yīng)癥，這樣才能夠?qū)⒒颊叩难“逵?jì)數(shù)維持在一定的目標(biāo)值。目前醫(yī)學(xué)上建議創(chuàng)傷患者輸注血小板以維持血小板計(jì)數(shù)，持續(xù)出血或者是創(chuàng)傷性腦損傷患者輸血維持血小板計(jì)數(shù)在健康的狀態(tài)下。此外，糾正患者纖溶亢進(jìn)可以使用氨甲環(huán)酸進(jìn)行，對(duì)于創(chuàng)傷患者應(yīng)當(dāng)盡早使用為好。

以上就是關(guān)于ICU 危重患者血小板減少癥狀的臨床處理措施，本文列舉了兩個(gè)不同類(lèi)型的血小板減少患者的情況希望能夠更加明確地討論出不同情況下ICU 危重患者血小板減少癥狀的處理方式。