超聲在胸腔積液診斷中的應(yīng)用

文丨曾濤（成都市公共衛(wèi)生臨床醫(yī)療中心功能檢查室）

什么是胸腔積液。胸腔積液英文名稱為PIeuraI Effusion，任何原因?qū)е滦啬で粌?nèi)出現(xiàn)過(guò)多的液體稱胸腔積液，俗稱胸水。這種疾病是以胸膜腔液體增多為主要特征的臨床疾病，肺、胸膜、肺外疾病等均可導(dǎo)致胸膜腔積液。胸膜腔為體內(nèi)臟層和壁層胸膜之間的一個(gè)潛在間隙，正常人的胸膜腔內(nèi)部大約含有5 ～15mI 液體，這種液體在呼吸運(yùn)動(dòng)過(guò)程中起到潤(rùn)滑作用。另外，胸膜腔內(nèi)每天大概有500-1000mI 的液體吸收及形成，無(wú)論是什么原因?qū)е碌男啬で粌?nèi)液體產(chǎn)生增多或吸收減少，都會(huì)使胸腔內(nèi)部液體增加。按照病理發(fā)生的機(jī)制可以將胸腔積液分為漏出性和滲出性兩種類型。

臨床表現(xiàn)

癥狀方面。（1）胸悶和呼吸困難：當(dāng)胸腔內(nèi)部的積液含量較少（300ml 以下）時(shí)，胸悶及呼吸困難癥狀不會(huì)明顯地表示出來(lái)。但是當(dāng)急性胸膜炎在早期階段，胸腔內(nèi)部有較少含量的積液時(shí)，會(huì)出現(xiàn)明顯的胸痛，當(dāng)吸氣時(shí)痛感逐漸加重。當(dāng)胸腔內(nèi)部的積液逐漸增多時(shí)，胸膜臟層和壁層會(huì)呈分開狀態(tài)，這時(shí)胸痛癥狀會(huì)逐漸減輕或消失。對(duì)于中量和大量的胸腔積液（500ml 之上）時(shí)，患者會(huì)出現(xiàn)氣短、胸悶、心悸、呼吸困難等癥狀，病情嚴(yán)重的患者甚至?xí)霈F(xiàn)端坐呼吸且伴有發(fā)紺癥狀。（2）原發(fā)病癥狀：由于結(jié)核病所導(dǎo)致的胸腔積液者會(huì)出現(xiàn)低熱、乏力、消耗等結(jié)核中毒癥狀表現(xiàn)。心力衰竭患者有心功能不健全的特征。與肺炎具有相關(guān)性的胸腔積液及膿血，會(huì)出現(xiàn)發(fā)熱以及咳嗽咳痰癥狀。肝膿腫患者會(huì)出現(xiàn)較嚴(yán)重的肝區(qū)疼痛。

體征方面。嚴(yán)重的纖維素性胸膜炎患者，可聽到自身的胸膜摩擦聲音或者能觸及胸膜之間的摩擦感覺。當(dāng)胸腔內(nèi)出現(xiàn)中量或者大量積液時(shí)，可觀察到患病一側(cè)的呼吸運(yùn)動(dòng)受到限制，這時(shí)的呼吸逐漸加快，肋間隙呈豐滿狀態(tài)，氣管逐漸向健側(cè)位置移動(dòng)，這時(shí)患側(cè)語(yǔ)音震顫逐漸減弱直至消失，胸腔內(nèi)部的積液區(qū)上方呼吸音明顯增強(qiáng)，有時(shí)可以聽到支氣管的呼吸音。

檢查方式

（1）在為胸腔積液患者進(jìn)行胸片和胸部CT 檢查時(shí)， 當(dāng)積液含量在200ml 左右時(shí)，就能看到肋膈角變鈍現(xiàn)象。包裹性積液會(huì)局限于一處，并且不會(huì)隨著體位的改變而出現(xiàn)變動(dòng)。胸部CT 不僅能顯示胸腔內(nèi)部的積液，還能顯示肺內(nèi)、縱隔和胸膜病變的實(shí)際情況，還能提示胸腔內(nèi)部出現(xiàn)積液的因素。

（2）胸部超聲檢查。在對(duì)患者進(jìn)行超聲檢查時(shí)，在胸膜臟層和壁層之間，會(huì)出現(xiàn)隨著呼吸變化而發(fā)生改變的無(wú)回聲區(qū)域，這是對(duì)胸腔積液進(jìn)行超聲檢查的主要特征。對(duì)患者進(jìn)行胸部超聲檢查，不僅可以對(duì)胸腔內(nèi)部的積液量的多少進(jìn)行評(píng)估，還能鑒別胸腔積液、胸膜增厚、液氣胸等癥狀。還有助于對(duì)網(wǎng)狀分隔積液提供比較準(zhǔn)確的定位診斷，有助于對(duì)胸腔穿刺抽液提供準(zhǔn)確位置。

超聲在胸腔積液診斷的操作規(guī)范

（1）從患者腋中部位分出的假想垂線、肋膈隱窩所處的最底部進(jìn)行掃描檢查，如果掃查期間發(fā)現(xiàn)患者的胸腔液性無(wú)回聲區(qū)時(shí)，就需要對(duì)各肋間進(jìn)行依次檢查，找出積液的邊緣位置，進(jìn)而確定積液的范圍大小及無(wú)回聲區(qū)域的最大直徑。

（2）在對(duì)患者進(jìn)行超聲檢查診斷時(shí)，醫(yī)護(hù)人員盡量使患者保持座位或者站立的姿勢(shì)，在患者背部的肩胛線處和患者腋中部位分出的假想垂線之間進(jìn)行矢狀性的切面掃描，當(dāng)進(jìn)行到中胸部位時(shí)，掃描方式轉(zhuǎn)變?yōu)樗綑M切掃描檢查方式。

（3）利用超聲檢查患者的液性區(qū)時(shí)，要注意檢查的結(jié)果是否存在漂浮的點(diǎn)狀、條索狀以及蜂窩狀的回聲，是否存在分隔的情況或者出現(xiàn)異常的腫塊。

（4）胸腔內(nèi)有大量積液時(shí)肺會(huì)出現(xiàn)實(shí)質(zhì)性的變化——即肺組織受壓的程度。

（5）在檢查的過(guò)程中，可以適當(dāng)轉(zhuǎn)動(dòng)患者的身體，以此來(lái)觀察患者體內(nèi)的液體是否存在移動(dòng)的現(xiàn)象，然后再根據(jù)實(shí)際情況確定屬于游離性還是包裹性。

（6）大致估算患者胸腔內(nèi)部含有的積液量。

（7）確定患者胸腔內(nèi)部實(shí)行穿刺引流操作的具體位置，挑選出相對(duì)較寬的無(wú)回聲區(qū)進(jìn)行引流，但是要避免操作至受到壓縮的肺部組織上，比較常用的是選擇患者的腋后線以及背部的肩胛線之間最底部的位置作為引流的穿刺點(diǎn)，所以使患者保持在座位姿勢(shì)或者半臥式的姿勢(shì)最佳。

（8）為患者進(jìn)行引流之后，再選用超聲檢查診斷可以提升診斷及治療效果。

超聲在胸腔積液診斷時(shí)的注意事項(xiàng)

（1）醫(yī)生在利用超聲對(duì)胸腔積液進(jìn)行診斷時(shí)，會(huì)發(fā)現(xiàn)患者肺部下方位置或者肋膈角部位的積液比X 線、CT 的反應(yīng)更加靈敏，但是基于這種情況，醫(yī)生難以準(zhǔn)確判斷患者胸腔積液的實(shí)際性質(zhì)以及病理情況。

（2）可以通過(guò)將患者的身體發(fā)生變化、胸腔積液的移動(dòng)來(lái)優(yōu)化超聲窗，如果超聲窗比較小，就可以使用小凸陣的探頭進(jìn)行掃描檢查，這樣更利于檢查出患者胸腔積水位置及性質(zhì)。

（3）在明確患者胸腔內(nèi)引流穿刺的超聲定位點(diǎn)時(shí)，需要根據(jù)患者身體保持的姿勢(shì)，根據(jù)患者的情況確定穿刺的角度以及深度，以免誤傷到患者的肝部、脾胃等組織。如果患者胸腔內(nèi)的液體極少時(shí)，可以在超聲的引導(dǎo)下展開引流穿刺。

（4）在進(jìn)行超聲診斷時(shí)，胸水引流每次應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格控制在500-1000ml 之間，在進(jìn)行超聲診斷過(guò)程中，如果患者出現(xiàn)出冷汗、血壓下降等癥狀時(shí)，應(yīng)當(dāng)立即停止抽液。