肺部包塊與病理檢查

文丨何康（攀鋼集團總醫院病理科）

體檢或因胸痛、久咳、痰中帶血等癥狀就診時，拍胸片、CT 檢查可能發現肺部包塊，為了進一步弄清楚是炎癥還是腫瘤，良性還是惡性？具體是哪一種類型的腫瘤？需要怎樣的治療方式？呼吸內科或胸外科醫生通常會酌情安排患者取活檢做病理檢查，包塊若位于纖支鏡可以到達的肺門處，可纖支鏡檢查取活檢，若包塊位于肺周圍，可穿刺取活檢。若因某些情況無法成功取到活檢，但有手術切除的指征，且患者情況允許，則可在手術中做快速冰凍切片的病理檢查。做了包塊切除、肺楔形切除、肺葉切除等手術后，病理檢查還可確認最終診斷，并獲取更多與治療和病情發展相關的信息。病理檢查就是把從病變部位取出來的組織，由病理技師經過數十個步驟，制作成病理切片后，病理醫生用顯微鏡下觀察病變細胞和組織等形態特征，并結合相關的免疫組化染色、特殊染色，必要時還需做分子基因檢測，從而做出“最后的”診斷。

肺部包塊直徑小于3 厘米者稱為結節，直徑大于3 厘米者稱為腫塊，表現為肺部包塊的病變有多種，包括炎性病變、瘤樣病變、良性腫瘤、肺癌和其它惡性腫瘤等大類，每一大類中又包含若干種疾病或組織學類型，有著不同的表現、發展與治療，其中較多見的是以下幾種。

炎性病變和非腫瘤性病變

在拍X 片或CT 時，肺的炎性病變大多表現為陰影，與腫塊的結節影表現不同，因此可以區分，但有些慢性炎癥引起間質實變及纖維增生后，也可貌似腫塊，如機化性肺炎、炎性假瘤，影像檢查分辨困難時，可做病理檢查除外腫瘤。其它表現為腫塊或結節樣，需要和腫瘤鑒別的非腫瘤性病變，還有結節病、淀粉樣變、肺透明變形肉芽腫等，都比較少見，在病理檢查中也有特征性改變。

肺結核及感染性疾病

肺結核是由一種叫結核分枝桿菌的細菌引起的傳染性疾病，在病理診斷中屬于肉芽腫性疾病，結核是我國最常見的肺部炎性肉芽腫疾病。肺結核有幾種類型，其中結核瘤可因影像檢查為肺部包塊而被懷疑為惡性，需進行活檢或手術切除送病理檢查。在顯微鏡下結核有三個重要特征，干酪樣壞死、類上皮細胞、郎罕氏巨細胞，它們是病理醫生發現肺結核的重要線索，但確診結核還需要把切片做特殊的抗酸染色后找到致病菌，如果找不到還可以做結核桿菌DNA 檢測，但并非每個病例都能找到。診斷結核后需要進行半年至一年半的規范化的抗結核治療，因此必須診斷清楚。其它可能形成腫塊需要與腫瘤鑒別的感染性疾病，還有肺隱球菌病、肺組織胞漿菌病等，顯微鏡下能夠查見菌體。

良性腫瘤

肺上發現包塊后，不要過于緊張，也許術中或術后病理檢查會告訴你，它是良性腫瘤。肺的良性腫瘤有多種，相對多見的是硬化性肺泡細胞瘤和肺錯構瘤，其它還有腺瘤、乳頭狀瘤、涎腺型腫瘤等較少見。區分良惡性腫瘤是病理檢查最重要的意義，也是它所擅長的，但有時卻也非常困難，給病理醫生形成巨大的考驗，因為有的良性腫瘤在某些組織形態上可以貌似惡性腫瘤，如硬化性肺泡細胞瘤雖是良性腫瘤，手術切除后預后良好，但在肺泡上皮細胞或間質小圓細胞增生的時候，形態上可以酷似肺癌，給病理診斷帶來困擾，病理醫生會細致觀察，準確判斷。

肺癌

肺癌是世界上最常見的惡性腫瘤，近幾年在中國發病率亦急速上漲，尤其在北京、上海、天津及江蘇、遼寧等省的大城市呈明顯上升趨勢，目前認為高發病率主要與中國的快速工業化發展造成的空氣污染及龐大的煙草銷售密切相關。肺癌主要包括鱗狀細胞癌、腺癌和小細胞癌三種組織學類型，影像檢查中難以分辨它們，但病理形態和臨床治療卻有著明顯不同。鱗狀細胞癌簡稱鱗癌，好發于50-70 歲的男性，90%與吸煙有關，曾經是最多見的肺癌類型，CT 上腫塊多位于肺門處，病理報告會把鱗癌分為角化性、非角化性，前者惡性程度通常低于后者。近年來肺癌發病的一個特點是腺癌發病明顯增多，且已逐步取代鱗癌成為肺癌發病最高的類型。現任“第一”腺癌在CT 上腫塊多位于肺周圍，患者可有吸煙史，但不少患者無吸煙史，尤其女性。由于現在CT 分辨率和診斷技術的提高，很多早期肺癌小結節被發現，甚至還只表現為“磨玻璃影”樣的影像異常時，就被發現而做病理檢查，于是病理醫生可能在顯微鏡下看到正在或剛剛“變壞”的肺組織，病理報告上的非典型腺瘤樣增生、原位腺癌、微浸潤腺癌就是此類，只需局部切除即可，術后不需再放化療。病理報告上的浸潤性腺癌則已經“變壞”了，以顯微鏡下的不同結構，又分為多種亞型，其中貼壁型惡性程度較低，腺泡型、乳頭狀較高，實體型、微乳頭型則惡性程度高，需采取及時積極治療。肺腺癌的靶向藥物治療是當前癌癥治療的重要進展，藥物直接攻擊癌細胞基因靶點，部分患者療效顯著且副作用低，但使用前需進行分子病理基因檢測看是否適用。鱗癌和腺癌統稱非小細胞癌，以手術治療為主，而肺癌的另一種類型則是小細胞癌，生長迅速，早期轉移，有自己獨特的病理特點，通常不手術治療，以放化療為主。

因此，肺部發現包塊后不要過于緊張，通過病理檢查確定良惡性，即使不幸患了肺癌，通過及時的檢查和多種治療手段，很多患者也取得了較好的療效。