立體定向放射治療在宮頸癌中的應用進展

馮凱華 玉永貴（通訊作者） 劉美蓮 羅劍鋒 張克波

（桂林醫學院附屬醫院放療科 廣西 桂林 541001）

宮頸癌是婦科最常見的惡性腫瘤之一，是指原發于宮頸部位的惡性腫瘤，早期患者癥狀不明顯，且治愈率高、預后較好，但隨著病情的進展，患者常表現為陰道不規律流血等癥狀，且晚期患者出現遠處轉移的概率較高[1-2]。宮頸癌可根據組織病理學分為鱗癌、腺癌、腺鱗癌，其中鱗癌的發病率最高。國內外均有報道指出，高危型HPV 持續感染是導致宮頸癌發生的必要因素[3-4]。HPV 感染會導致患者出現宮頸病變，經過漫長的反復感染過程，會造成病變進一步加重，從而導致宮頸癌的發生。

我國宮頸癌的發病率、致死率逐年上升，且發病年齡呈年輕化趨勢，嚴重威脅了年輕婦女的生命健康，因此尋求有效的治療方式對提高宮頸癌生存率、改善患者預后極為重要[5]。宮頸癌的一線治療方法依舊以手術、放化療為主。目前隨著放療適應癥的擴大，已逐漸在臨床上得到重視。立體定向放射治療（Stereotactic radiosurgery，SRS）是目前興起的放療方法，可將輻射集中于靶區，在正常照射劑量的情況下，提高對腫瘤組織的照射劑量，減少對正常組織的損傷[6-7]。本文就SRS 在宮頸癌的應用進展綜述如下。

1.宮頸癌的治療現狀

1.1 手術治療

傳統手術治療既包括全子宮切除術、宮頸切除術及盆腔淋巴結清掃術。隨著微創技術的發展，腹腔鏡在宮頸癌手術治療中應用也越來越廣泛。對于需要保留生育功能且病灶＜2cm 的年輕患者可給予宮頸切除術治療，將子宮峽部截斷連同主韌帶宮頸旁組織同時切除，保留子宮頸，并且在腹腔鏡下經盆腔淋巴結切除術，以盡量減少癌細胞遠處轉移及復發的現象發生。Myrehaug S 等[8]研究指出，在全腹腔鏡下采用宮頸切除術等手術方法治療宮頸癌患者，能降低術中出血量，并且其住院時間較傳統開腹手術小。但腹腔鏡手術相對比傳統開腹手術可能存在病灶清除不徹底的缺點，因此，應根據患者腫瘤大小及病灶擴散情況選擇合適的手術方式。

1.2 放療

傳統放療多采用全盆腔照射加腔內照射，但在進行全盆腔照射時不可避免的會對正常組織造成損傷。遠處轉移和局部復發是影響放療療效的主要原因，有報道指出，增加放射劑量可提高宮頸癌患者的局部控制率，并且能降低死亡率，但長期高劑量放射治療會對機體造成損傷[9]。唐滟等[10]研究指出，對中、晚期宮頸癌患者給予放療治療，其長期存活率均低于40%，且化療后復發者的存活率更低，這主要與癌細胞放療后擴散有關。

1.3 化療

臨床上常對晚期或出現遠處轉移的患者給予化療治療，新輔助化療、動靜脈灌注化療是常用的化療方法，目前新輔助化療在宮頸癌中的應用尚存在較大的爭議，有meta 分析報道表明對宮頸癌患者給予新輔助化療加手術治療，能提高總生存率[11]，但其研究指出，新輔助化療治療會提高毒副作用發生率；動脈灌注化療治療宮頸癌患者能有效殺傷患者體內的癌細胞，且具有創傷小、疼痛感輕的優點。但患者在進行化療治療后，大部分存在明顯消化道反應，甚至會出現骨髓抑制和血小板減少癥。烏曉禮等[12]報道指出，宮頸癌患者在進行化療治療的緩解率為60%，但化療毒副作用發生率高達40%，這表明在對宮頸癌患者給予化療治療時，應根據患者身體情況且化療毒副作用耐受情況選擇適合的治療方法。

1.4 預后

淋巴結轉移和局部復發是影響患者預后的主要因素。術后放療是提高宮頸癌患者生存率的重要方法，術后放療可進一步清除癌細胞，抑制癌細胞轉移，并且可降低局部復發率。王鵬輝等[13]報道指出，對行宮頸切除術的宮頸癌患者給予放療治療，可提高治療有效率，并且能提高患者生存率，這說明在患者術后給予進一步治療對改善預后至關重要。

2.SRS 治療宮頸癌現狀

2.1 SRS 治療宮頸癌現狀

SRS 多應用非創傷性頭部及身體固定裝置，通過直線加速器X 射線治療系統，進行非共面旋轉照射，或實施多個小野固定照射，其相比于傳統放療，能減少對周圍組織的損傷，并能促進腫瘤乏氧細胞再氧化，進而可改善預后。SRS 是將空間內多個小野集束聚集在靶區，可達到陡峭的劑量梯度，在減少正常組織的照射量的同時，又能增加靶區照射劑量[14]。SRS 治療既有手術的優勢，可精準地毀損實體腫塊，使其慢慢縮小，甚至消失，又有化療的優點，治療期間無需麻醉、無創傷，帶來的風險較小，但其放射劑量較普通放療大，因此對操作技術的要求較高，易出現副作用大的現象。

2.1.1 治療療效 SRS 治療的主要目的是降低局部復發率，放療可促進免疫細胞活化，并且可進一步清除病灶，從而可提高生存率，降低局部復發率。Verma V 等[15]研究指出，對宮頸癌患者給予SRS 治療，有效率達84.3%，完全緩解率為46%，這說明SRS 治療宮頸癌具有較好的治療效果，并且其研究發現，對于腫瘤病灶較小的宮頸癌患者，其局部控制率及生存率均高于腫瘤體積大的患者，這表明腫瘤病灶越小，其治療效果越好。

照射劑量是影響SRS 對腫瘤細胞作用的主要因素，目前有研究認為，在進行SRS 治療時，大劑量的單次照射可有效損傷腫瘤血管，并可激活機體對腫瘤細胞的免疫應答反應，增加腫瘤血管內皮細胞的凋亡敏感性，從而可提高對病灶的分割、切除作用[16]。較多學者也認為大劑量的分割劑量產生的抗腫瘤效應要遠高于低、中劑量，這主要是因為大劑量對腫瘤細胞的殺傷作用較大，但至今尚無相關報道證實?？偟膩碚f，SRS 可降低盆腔復發率，且不良反應在可接受的范圍內，但在進行相關操作時，應盡量避免4 級以上不良反應的發生。

2.1.2 適應癥 （1）腫瘤體積＜4cm2；（2）局部轉移病灶；（3）晚期宮頸癌姑息放療，可提高其生存質量；（4）宮頸切除術后輔助治療，可進一步清除病灶癌細胞。

2.1.3 禁忌癥 （1）腫瘤體積≥4cm2；（2）宮頸癌合并胃癌、賁門癌及結直腸癌患者；（3）嚴重感染患者；（4）存在腹水、胸水患者。

2.2 SRS 聯合治療

2.2.1 SRS 與手術聯合治療 當腫瘤體積≥4cm2時，如采用SRS 治療就意味著要增加盆腔照射劑量，這必然會影響腫瘤周圍正常組織，不利于預后。既往研究表明，SRS 雖同時具有放療及手術的優點，但對于腫瘤體積≥4cm2，手術仍是首選治療手段。手術治療時易出現病灶殘留的問題，影響治療效果。在術前應用SRS 治療可減少腫瘤體積，在術后再次進行放療可徹底清除腫瘤細胞，進一步鞏固治療效果。國內外均有研究證實，對宮頸癌患者術后給予SRS 治療，能提高治療療效[17-18]。

2.2.2 SRS 與化療聯合治療 放化療聯合治療的主要目的是增加腫瘤細胞對放療的敏感性，提高放療對腫瘤細胞的殺傷作用，并且化療藥物在進入機體后，會對減少腫瘤細胞血管的生成，抑制腫瘤細胞的增殖、分化，進而加強SRS 對腫瘤細胞的殺傷作用。相關報道指出，SRS 與化療聯合治療時，能減輕放療引起的潛在致死性修復，并且可提高乏氧細胞的放射敏感性，進而可提高治療療效[19]。人體內的腫瘤細胞生長周期不盡相同，不同細胞周期的腫瘤細胞對放療的敏感性存在差異。放化療具有協同性，同步治療時可使不同細胞周期的腫瘤細胞對放射的敏感性同步化，并增加腫瘤細胞對放射線的敏感性。Wei Q 等[20]研究發現，SRS 與化療聯合治療宮頸癌的控制率及緩解率高于單純SRS 治療，但聯合治療的副作用較高，會降低患者的治療耐受性，這主要是因為聯合治療時會累積對身體產生的毒副作用，化療會抑制全身骨髓，而放療也會產生局部的骨髓抑制。因此需根據患者疾病嚴重程度及對治療的耐受性選擇合適的治療方式。

3.小結

SRS 主要適應于腫瘤體積＜4cm2的宮頸癌，如患者腫瘤體積≥4cm2，應在SRS 的基礎上給予切除術治療。SRS 可應用于遠處復發轉移灶的局部治療，并且對其在SRS 的基礎上給予放化療同步治療的效果更佳。SRS 目前在宮頸癌的應用效果仍在探索中，截至目前為止，通過應用影像學等方式對腫瘤細胞的局部控制率進行評估可知，SRS 是一種安全有效的宮頸癌治療方式。SRS 治療時可通過計算機技術調整正確的擺位，將照射劑量集中固定在靶區，進而可提高靶區照射劑量，減少對正常組織的照射劑量，并且經相關技術檢測證實，SRS 照射具有靶區劑量分布均勻的特點，可將輻射投射至腫瘤部位，以提高腫瘤輻射量，但患者在應用SRS 治療時，應嚴格控制輻射劑量，如輻射劑量過大且操作不當時，會對正常組織造成不可逆的損傷。