談談血脂異常和降脂藥的使用

文/胡靜（上海瑞金康復醫院藥劑科） 編輯/一帆

在藥學門診工作中，經常會遇到患者拿著化驗單來問：“大夫，膽固醇高是不是就是血脂高？要不要吃藥？”還有許多已經患有動脈粥樣硬化性疾病的患者，尤其是心血管疾病的患者，檢查發現自己血脂正常或偏低，而醫生居然給開具降脂藥物，覺得是不是亂開藥了，跑到藥房來咨詢。今天，讓我們一起糾正誤區，了解什么是血脂，降脂藥需要怎樣服用，服藥中應注意些什么等問題。

● 什么是血脂？

什么是血脂？血脂與我們的生命健康到底是什么關系？血脂是血液中維持健康需要的脂質成分，主要包括甘油三酯、膽固醇、磷酯和游離脂肪酸，通常臨床所談及的血脂主要是指血中的甘油三酯和膽固醇。所以，對于血脂異常的朋友一定要清楚：自己是膽固醇升高，還是甘油三酯升高？亦或者膽固醇和甘油三酯都升高？不同的升高有不同的治療方法。

大家知道膽固醇異常與心腦血管疾病的發生密切相關，但是膽固醇到底是一種什么樣的物質呢？膽固醇廣泛存在于我們體內，是組織細胞不可或缺的重要物質，主要用于合成細胞漿膜、類固醇激素和膽汁酸。類固醇激素主要包括一系列影響生長發育、調節免疫、性功能等的激素，如生長激素、雌激素、孕激素、雄性激素、腎上腺皮質激素等。膽固醇不溶于水，通常在血液中不能單獨存在，而是與一種叫做載脂蛋白的蛋白質和磷脂相結合，生成各種脂蛋白。因此，所謂的總膽固醇（TC）就是各種脂蛋白含有的膽固醇的總和。而甘油三酯參與人體內能量代謝，是人體主要的能量儲存庫。

● 血脂怎么會出現異常？會造成哪些危害呢？

在了解血脂異常之前，我們先來看看血脂的來源有哪些？血脂的來源不外乎兩條途徑，內源性和外源性，一是來源于我們吃進的食物，二是來源于我們體內的合成。

我們每天攝入的食物中，主要含淀粉和脂肪。中國人以淀粉（如大米、小麥、玉米等）為主食，所以淀粉是甘油三酯的主要來源。人體內大部分的膽固醇靠自身合成，所以，即使食物中沒有膽固醇，體內仍能自行合成膽固醇，保障能源供給。大家都知道蛋黃中含有豐富的膽固醇，所以不能多吃；然而吃動物內臟的人卻比較多，尤其是肝臟，認為肝臟可“補血明目”，然而它卻是膽固醇含量很高的食品；因此，高脂血癥患者最好少吃或不吃動物內臟，特別是肝臟。

人體這種外源性的食物攝取脂類物質與內在的合成處于一個動態平衡過程中，二者此消彼長，共同維持著人體的血脂代謝平衡。所以，血脂異常一定是自身合成或外界攝入出現了問題。比如：合成多了、代謝少了、吃得過多、排泄少了，這些問題的出現都會導致血脂出現異常。

臨床上，通常把膽固醇和（或）甘油三酯水平升高的情況稱為血脂異常，也稱高脂血癥，它往往是一個綜合性的復雜問題。

在正常的情況下，身體的代謝將血漿中的血脂水平維持在正常范圍之內，一旦超出正常范圍，將對身體造成不利的影響，如高膽固醇血癥會逐漸沉積在動脈血管壁內，使動脈壁表面粗糙、增厚，變硬以后并有血栓形成，終致血管腔狹窄，使心臟和大腦的供血減少或中斷，最后導致冠心病和中風。而過多的甘油三酯會導致脂肪細胞功能改變和血液黏稠度增加，并增加患冠心病的危險性，而且，血液中甘油三酯過高還會引起急性胰腺炎。另外，營養不良常常導致過低的血脂水平，這也會對身體產生不利影響。但是，在某些異常的情況下，過多的膽固醇會沉積在動脈壁，形成一種醫學上所稱的粥樣斑塊ASCVD，堵塞或掉落在不同部位會使得血管血流不暢，甚至閉塞，形成多種多樣的疾病：堵塞心臟的血管可產生心絞痛與心肌梗死；阻塞腦血管可導致中風和癡呆；阻塞四肢血管引起四肢疼痛，尤其是下肢的跛行；等等。

● 如何解讀血脂化驗單？

1.TC：總膽固醇，代表血中所有的膽固醇，水平高低與年齡、性別、飲食習慣、遺傳因素等有關。

2.TG：甘油三酯，代表血中所有甘油三酯的含量；TG水平輕中度升高冠心病危險性增加，重度升高急性胰腺炎發生率增加。

3.LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇，LDL-C升高是動脈粥樣硬化的主要危險因素。

4.HDL-C：高密度脂蛋白膽固醇，具有抗動脈粥樣硬化作用。

5.ApoAⅠ：載脂蛋白A-Ⅰ，與HDL-C水平呈明顯正相關。

6.ApoB：載脂蛋白B，與LDL-C水平呈明顯正相關。

7.Lp(a)：脂蛋白（a），ASCVD的獨立危險因素。

● 血脂控制基本目標

注：LDL-C基線值較高不能達目標值者，LDL-C至少降低50%。極高危患者，如LDL-C基線值已在基本目標值以內，LDL-C仍應降低30%左右。《中國成人血脂異常防治指南（2016年修訂版）》

● 常用的降脂藥——他汀類藥物

代謝 肝藥酶 排泄 達峰時間（小時）藥物名稱常用劑量（mg/d）半衰期（小時）3 晚間一次服用4 1 1.4－3.2辛伐他汀20－40 肝臟為主CYP3A4 膽汁為主2－4 3 晚餐頓服（緩釋劑型可任何時候）1－2 1.5 睡前頓服（緩釋劑型可任何時候）氟伐他汀普伐他汀10－40 肝臟代謝不需要CYP3A4代謝肝腎雙通道CYP2C9 肝臟為主晚餐或睡前匹伐他汀40－80 肝臟為主CYP2C9（少） 糞便 1 11 晚餐后服用（緩釋劑型可任何時候）洛伐他汀1－2 14 任一時間服用20－40 肝臟首關代謝CYP3A4 80%糞便10%尿阿托伐他汀2－4 少量代謝10－20 肝臟/肝外代謝CYP3A4 膽汁為主5－10 肝臟 約10%經CYP2C9代謝瑞舒伐他汀90%糞便5 19 任一時間服用最佳服用時間

他汀類降脂藥物是臨床上最常用的降脂藥。在降脂強度方面，他汀類藥物可使 LDL-C 水平降低20%～55%、甘油三酯（TG）水平降低 7%～30%、HDL-C 水平升高 5%～15%。任何一種他汀，劑量倍增時 LDL-C 降低幅度僅為 6%；服用任何一種他汀，一般應從小劑量開始；他汀類服用 4 周后才能達到最大降脂效應，若血脂仍未達標，4 周后需調整給藥方案。

● 常用他汀藥物劑量和效應關系

注：高強度指他汀類每日劑量降低LDL-C ≥50%；中等強度指他汀類每日劑量降低LDL-C 30%－50%；低強度指他汀類每日劑量降低LDL-C＜30%

● 他汀類藥物的常見不良反應

肌病：對于有任何肌肉癥狀（SAMS），包括肌肉疼痛、僵硬、痙攣或無力，和或肌酸激酶CK（超過正常值上限3倍以上）升高的患者應考慮為肌病；秋水仙堿和其他對肌肉有毒性作用的物質，如酒精，與他汀類藥物聯用時，有增加肌病發生的風險，尤其對于高齡、瘦小、虛弱的女性。

胃腸道反應：胃腸道反應包括惡心、嘔吐、腹瀉、腹脹、食欲下降、進食量減少等。

肝功能異常：主要表現在肝轉氨酶升高，所有他汀都可能引起劑量依賴性的轉氨酶升高。對于轉氨酶升高在正常值上限 3 倍以內者，可在原劑量或減量的基礎上進行觀察，部分患者轉氨酶可恢復正常。

血糖異常：長期服用他汀類藥物確有發現引起血糖升高，但往往與患者的年齡、性別、肥胖以及合并高血壓等密切相關，且更常見于使用高強度他汀治療的患者。但與服用他汀相比所得到的獲益，該風險的實際危害是很低的，及時干預后一般無需停藥。

● 其他常用藥物

適應證 常用劑量/日 代謝 排泄 主要不良反應種類高脂血癥 200mg 肝內和腎組織內貝特類 非諾貝特代表藥物依折麥布膽汁酸螯合劑2－24g 小腸 糞便 骨質疏松，便秘，燒心感覺，胃腸道反應煙酸類 阿昔莫司高甘油三酯血癥，高膽固醇和高甘油三酯血癥考來烯胺60%腎，25%糞便0.5－0.75g 不被代謝尿 頭痛，潮紅，消化不良，蕁麻疹IIa型高脂血癥，高脂血癥10mg 小腸和肝臟腸道膽固醇吸收抑制劑原發性高膽固醇血癥膽汁和腎臟胃腸道反應，疲倦，頭痛乏力84%原形糞便其他類 普羅布考5%胃腸道反應，2%皮疹，4%頭暈乏力失眠高膽固醇血癥 1g 胃腸道吸收10%胃腸道不適，頭痛頭暈

● 降脂藥物的聯合使用

1.他汀聯合依折麥布：依折麥布與他汀類合用降脂力度明顯增加，因為依折麥布能有效地抑制空腸黏膜刷狀緣對膽固醇地吸收，且避免了單用他汀類引起地反饋型胃腸道膽固醇吸收增加。他汀類劑量增加一倍，低密度脂蛋白降低近6%。然而，當10毫克依折麥布與10毫克阿托伐他汀或辛伐他汀聯用時，作用與80毫克阿托伐他汀或辛伐他汀相當，使降脂達標率由單用他汀的19%，提高到合用的72%，相當于他汀類劑量經三次加倍后的療效。兩者的協同降脂，適用于中等強度他汀治療膽固醇水平不達標或不耐受者，且不增加各自的不良反應。

2.他汀聯合貝特：他汀類藥物降低膽固醇療效顯著，特別是能夠很好地降低低密度脂蛋白（LDL-C），而貝特類藥物降低甘油三酯（TG）療效顯著，且能升高高密度脂蛋白（HDL-C）。因此，對于混合高脂血癥，兩者聯用應該是不錯的選擇。但由于他汀類和貝特類藥物均有潛在損傷肝功能的可能，并有發生肌炎和肌病的危險，合用時發生不良反應的機會增多。

3.他汀聯合PCSK9抑制劑：PCSK9抑制劑可阻止LDL受體降解，促進LDL-C的清除，而他汀又可以使PCSK9抑制劑血藥濃度上升，兩者合用更大程度降低LDL-C水平。

4.他汀聯合魚油制劑：可有效降低低密度脂蛋白膽固醇和甘油三酯水平，并升高高密度脂蛋白膽固醇水平，兩者聯合主要適用于混合型高脂血癥的治療。除了魚油處方制劑，規律體育運動、減肥、少吃糖和精米精面、限制煙酒、植物油代替肥肉，都有助于降低高甘油三酯水平。

● 藥物間相互作用

大多數他汀類藥物主要由肝臟P450酶代謝。洛伐他汀、辛伐他汀和阿托伐他汀主要由CYP3A4同工酶代謝，因此，其他也經CYP3A4代謝的藥物能夠增加血清中的他汀濃度，包括唑類抗抑郁藥、蛋白酶抑制劑和鈣通道阻斷劑，以及其他藥物，如克拉霉素、伊曲康唑、環孢素、他克莫司、西羅莫司、胺碘酮、達那唑、咪達唑侖、他莫昔芬、西地那非和華法林等。

由于CYP3A4也存在于腸黏膜中，因此抑制腸道CYP3A4可減少腸道中他汀類藥物的代謝，從而增加藥物吸收和血清藥物濃度。葡萄柚和熱帶水果（如楊桃和石榴）都含有CYP3A4抑制劑，因而能夠增加全身他汀類藥物濃度。氟伐他汀、匹伐他汀主要由CYP2C9酶代謝，與其他藥物的相互作用風險較小。