改良雙孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)對急性闌尾炎患者血清疼痛應激指標及ICAM-1、MMP-9的影響*

陶新光， 謝應海， 張仁泉

(1.淮南朝陽醫(yī)院 普外科， 安徽 淮南 232007； 2.淮南市第一人民醫(yī)院 普外科， 安徽 淮南 232007；3.安徽醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院 普外科， 安徽 合肥 230022)

急性闌尾炎是由梗阻、感染、胃腸功能障礙等誘發(fā)的急腹癥，主要表現(xiàn)為轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛、闌尾點壓痛或反跳痛。急性闌尾炎早期的單純性炎癥階段多可經(jīng)非手術(shù)治療控制，但黏膜水腫型闌尾炎除經(jīng)保守治療痊愈外、大部分患者需接受闌尾切除手術(shù)治療[1]。腹腔鏡闌尾切除術(shù)(laparoscopic appendectomy，LA)相較于傳統(tǒng)手術(shù)具有微創(chuàng)優(yōu)勢，已成為當前外科治療急性闌尾炎的標準術(shù)式[2]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，越來越多學者致力于優(yōu)化腹腔鏡闌尾切除術(shù)以期進一步降低其創(chuàng)傷。相比于常規(guī)三孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)而言，經(jīng)臍單孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)因腹部切口外觀更滿意而受到越來越多的關(guān)注，但單一切口所致操作難度增加、手術(shù)時間延長、手術(shù)風險升高等弊端往往被忽略，其安全性及實用性仍有待商榷[3-4]。近年來，有學者提出了改良雙孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)治療闌尾炎，既減少了手術(shù)切口數(shù)量又避免了單孔操作空間受限等缺陷，但其與單孔術(shù)式的效果及安全性仍缺乏充分證據(jù)[5]。本研究從圍手術(shù)期指標、血清疼痛應激指標及炎癥相關(guān)指標方面對比分析了經(jīng)臍單孔與改良雙孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)的優(yōu)劣，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月—2019年1月收治的急性闌尾炎患者110例作為研究對象，所有患者均因闌尾炎典型癥狀(發(fā)熱、轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛或下腹痛，伴有腹部壓痛和反跳痛等)就診，經(jīng)血常規(guī)檢查、B超或CT檢查診斷為急性闌尾炎；排除合并臟器功能不全、嚴重軀體疾病或腹腔巨大囊腫等不耐受全身麻醉及腹腔鏡手術(shù)者，排除嚴重血液系統(tǒng)疾病、開腹手術(shù)史及精神智力障礙者，排除妊娠期婦女。按隨機數(shù)字表法將入選患者分為對照組與實驗組，每組55例；對照組患者行經(jīng)臍單孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)，實驗組患者行改良雙孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)。兩組患者的一般臨床資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。患者本人和(或)其家屬知情同意且簽署知情同意書，本研究獲得醫(yī)院倫理委員會審核批準。

表1 2組急性闌尾炎患者一般資料比較Tab.1 Comparison of general information betweenthe the two groups

1.2 手術(shù)方法

所有患者均由經(jīng)驗豐富的外科醫(yī)生(手術(shù)經(jīng)驗≥200臺)主刀，手術(shù)器械包括一次性5 mm和10 mm Trocar，10 mm 30°腹腔鏡，5 mm分離鉗及抓持鉗，5 mm超聲刀等。對照組實施經(jīng)臍單孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)治療[3]，實驗組實施改良雙孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)[4]，兩組均予以切口保護。改良雙孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)方法：經(jīng)臍孔下緣行10 mm橫行切口作為觀察孔，建立CO2氣腹(12～14 mmHg)；改取左側(cè)傾斜15°～20°體位，經(jīng)恥骨聯(lián)合上方2 mm部位建立10 mm橫切口作為操作孔。分別置入Trocar及相關(guān)器械，鏡下碳核查腹腔并定位闌尾，牽拉暴露闌尾系膜，剪斷闌尾后殘端及系膜以電凝或超聲刀處理，不予荷包縫合，取出闌尾組織及操作器械；如腹腔內(nèi)膿液較多則予以吸引器吸凈，必要時可予腹腔沖洗，如積液積膿難以吸凈則留置引流管，引流管經(jīng)恥骨聯(lián)合上方Trocar引出，常規(guī)縫合切口。

1.3 觀察指標

1.3.1圍手術(shù)期情況、鎮(zhèn)痛劑使用及并發(fā)癥 統(tǒng)計2組患者的術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后首次肛門排氣及排便時間、住院時間等。統(tǒng)計2組術(shù)后鎮(zhèn)痛劑使用情況及并發(fā)癥發(fā)生情況，如感染、腸梗阻、膽管損傷等。

1.3.2血液學指標 分別于術(shù)前及術(shù)后第1、3天采集空腹靜脈血3 mL，以3 000 r/min離心10 min，分離血清置于-20 ℃冰箱內(nèi)保存待測。采用放射免疫分析法測定血清皮質(zhì)醇(cortisol，Cor)、去甲腎上腺素(norepinephrine，NE)水平，采用酶聯(lián)免疫吸附法(enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA)測定血清細胞間黏附因子-1(intercellular adhesion factor-1，ICAM-1)及基質(zhì)金屬蛋白酶-9(matrix metalloproteinase-9，MMP-9)水平。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期情況

2組患者術(shù)中出血量比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；對照組患者手術(shù)時間、術(shù)后排氣時間及住院時間均較實驗組延長，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組急性闌尾炎患者圍手術(shù)期情況Tab.2 Comparison of perioperative conditions between the two

2.2 術(shù)后鎮(zhèn)痛劑使用及并發(fā)癥

2組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛劑使用率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；對照組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高于實驗組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組術(shù)后鎮(zhèn)痛劑使用率及并發(fā)癥發(fā)生率[n(%)]Tab.3 Comparison of postoperative analgesic usage and complication rates between the two groups[n(%)]

2.3 血清Cor、NE、ICAM-1及MMP-9水平

術(shù)前2組患者血清Cor、NE、ICAM-1、MMP-9水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術(shù)后第1天2組患者血清Cor、NE、ICAM-1、MMP-9水平較術(shù)前升高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；術(shù)后第3天兩組患者的4項指標開始下降，且實驗組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，且實驗組患者血清ICAM-1、MMP-9水平降至術(shù)前水平。見表4。

表4 兩組患者血清Cor、NE、ICAM-1及MMP-9水平Tab.4 Comparison of serum Cor,NE, ICAM-1, and MMP-9 levels between the two groups at different time ]

3 討論

LA因具有創(chuàng)傷小、圍手術(shù)期并發(fā)癥少以及術(shù)后康復快等優(yōu)點，目前已逐步取代傳統(tǒng)開放手術(shù)而應用于闌尾炎的治療[6]。標準LA為“三孔法”或“四孔法”，因其手術(shù)適應證較寬，便于腹腔全面檢查且操作難度相對較低而應用已久。近年來，隨著腹腔鏡技術(shù)水平的提高及各類設備設施的完善，諸多學者及專家在此基礎上通過改進器械及減少戳孔等方式建立了雙孔、單孔LC等，以進一步減少腹壁瘢痕，實現(xiàn)美觀效應，但具體選擇何種術(shù)式目前仍存諸多爭議[7-8]。

自1992年P(guān)elosi等[9]人率先報道了單孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)以來，LC的微創(chuàng)化在高速發(fā)展中。經(jīng)臍單孔LA已被證實在急、慢性闌尾炎中均安全可行，其經(jīng)腹部置入手術(shù)相關(guān)器械，利用自身褶皺形態(tài)特征可實現(xiàn)腹壁切口瘢痕的隱匿化，術(shù)后切口美容效果更佳[10]。但該術(shù)式仍存在操作孔漏氣、操作空間小、術(shù)野暴露不理想等問題，導致手術(shù)風險及手術(shù)時間增加。雖然國內(nèi)外有學者通過常規(guī)器械或自制改良器械完成手術(shù)，但效果仍有待考證[1,12]。近年來，已有成型的單孔專用器械(三通轉(zhuǎn)換器及硬質(zhì)彎曲器等)，但價格較為昂貴，且即便有3個操作通道，但通道之間距離較小，進入腹腔后器械存在“筷子效應”，操作時容易發(fā)生碰撞或視野遮擋，導致腹腔內(nèi)臟器的牽拉受限，容易產(chǎn)生術(shù)野暴露不良或操作不穩(wěn)等情況，增加腹腔臟器副損傷的發(fā)生風險，且對術(shù)者的技術(shù)水平具有較高要求[13]。而在腹腔鏡手術(shù)中，操作孔間的距離以及維持一定角度是確保手術(shù)順應性及成功的關(guān)鍵，經(jīng)臍單孔LA由于喪失了上述要素而導致手術(shù)難度成倍增加，相應的麻醉時間以及麻醉風險也將隨之升高[14]。因此，尋找一種更為簡便、安全可靠且能滿足微創(chuàng)要求的術(shù)式具有重要的價值。雙孔法LA是近年來的研究熱點，但傳統(tǒng)雙孔法是在臍周及右下腹麥氏點建立切口，并將闌尾提出腹腔完成闌尾切除術(shù)，具有較高的切口感染風險，且對闌尾及系膜較短者操作困難[15-16]。本研究在三孔法和雙孔法基礎上提出了改良雙孔法進行腹腔鏡下闌尾切除，沿腹中線分別于臍孔下緣及恥骨聯(lián)合上緣建立戳孔，兩孔與回盲部可形成“等邊三角形”，維持了操作孔間的距離與成角，便于手術(shù)操作。同時，利用氣腹針經(jīng)麥氏點穿刺懸吊以輔助操作實際上是三孔法的簡化，即將其中一個戳孔縮小為針尖穿刺孔，更好地顯露闌尾及系膜，便于后續(xù)操作，降低腹腔內(nèi)臟器的副損傷風險，且無漏氣風險或漏氣較少，術(shù)后可獲得腹壁無瘢痕[17]。

本研究結(jié)果顯示，對照組與實驗組在術(shù)中出血量方面差異不大，但實驗組的手術(shù)時間更短，術(shù)后首次肛門排氣、排便時間明顯提前，住院時間明顯縮短(P<0.05)，與李旭斌等[18]報道基本一致。提示改良雙孔LA操作難度可能低于經(jīng)臍單孔LA，且更有利于術(shù)后康復。考慮為改良雙孔手術(shù)滿足了操作孔之間充足距離且互成角度，術(shù)中操作相對容易，手術(shù)操作時間更短，麻醉時間也相應縮短，手術(shù)干擾及麻醉藥物對胃腸功能的影響更小，故術(shù)后康復更快。實驗組的并發(fā)癥較對照組表現(xiàn)出下降趨勢，尤其是避免了切口感染及膽管損傷，考慮為臍孔血運較差，經(jīng)臍單孔手術(shù)存在腔道損傷、污染風險，加之術(shù)野顯露不良、手術(shù)時間更長等因素干擾而增加了感染及臟器的副損傷風險。實驗組的總并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(P<0.05)，但整體發(fā)生率均較低，可能與腹腔鏡手術(shù)自身具有微創(chuàng)性有關(guān)。為進一步明確兩種術(shù)式的創(chuàng)傷性，本研究通過檢測血清疼痛應激指標及ICAM-1、MMP-9以客觀評價其機體內(nèi)環(huán)境變化。Cor、NE均是評價機體應激反應的常用指標，在創(chuàng)傷、疼痛等應激狀態(tài)下，腎上腺髓質(zhì)被激活而導致其釋放增加，引起交感神經(jīng)興奮、下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸激活，引起心率加快、血壓升高等一系列生理變化[19,20]。細胞間黏附因子ICAM-1則可促進細胞間黏附，促進多種炎癥介質(zhì)浸潤而擴大或加重機體炎癥反應[21]；MMP-9可誘導細胞外基質(zhì)的降解與重塑，在機體創(chuàng)傷或感染狀態(tài)下可大量釋放，誘導細胞生長因子及炎癥因子的釋放，加重組織炎癥浸潤性損傷[22]。臨床研究表明，外科手術(shù)患者圍手術(shù)期應激反應越強烈、越持久，其所致免疫抑制就越明顯，將增加術(shù)后感染風險，且影響術(shù)后康復進程[23-24]。本研究中，2組患者術(shù)后第1天時的血清Cor、NE、ICAM-1及MMP-9水平均有明顯升高，提示無論是經(jīng)臍單孔還是改良雙孔手術(shù)，均存在不同程度的創(chuàng)傷應激反應，這也是有創(chuàng)療法難以避免的問題。從理論角度而言，單孔手術(shù)較雙孔手術(shù)減少了1個戳孔，其創(chuàng)傷應激反應程度可能更輕[25]。本研究中術(shù)后第1、3天時實驗組患者的血清Cor、NE、ICAM-1及MMP-9水平反而低于對照組(P<0.05)。進一步表明改良雙孔手術(shù)可能因腔內(nèi)操作時間更短、腹腔可視狀態(tài)下沖洗徹底、手術(shù)本身及麻醉藥物的影響更小等，應激反應程度反而更輕，這可能也是實驗組術(shù)后康復更快的原因之一。

綜上所述，經(jīng)臍單孔與改良雙孔LA治療急性闌尾炎均具有可行性，但改良雙孔LA可能較單孔LA更具操作靈便性，手術(shù)程序更簡單，操作時間更短，術(shù)中可靈活、徹底沖洗盆腹腔積膿積液，且避免了器械“筷子效應”及暴露不良的問題，既滿足了徹底治療的需求又復合微創(chuàng)理念，術(shù)后疼痛應激及ICAM-1、MMP-9等應激相關(guān)指標水平更低，康復速度更快，可能更具實用價值。