護理配合流程再造對提高兒童口腔患者局部麻醉注射配合率的影響①

郭 華，冉 芳

(鄭州大學第一附屬醫院兒童口腔科，河南 鄭州 450052)

護理流程再造是指對原有工作流程的薄弱和隱患環節實施業務流程再造，重建或完善工作流程，通過對原有工作環節進行整合、重組，形成以提高整體護理效益、減少醫療意外為核心的護理過程[1,2]。目前口腔門診診療過程中均開展四手操作技術，根據醫生的診療技術制定有相應診療技術護理配合流程。本文對兒童口腔患者診療中局部麻醉護理配合流程進行標準化再造，對護理配合流程再造后實施效果查檢，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019-04～2019-05(實施護理配合流程再造后)60例兒童口腔局部麻醉患者作為實驗組，其中男32例，女28例；年齡4～6歲，平均(5.2±0.5)歲。選擇2018-10～2018-11(實施護理配合流程再造前)60例兒童口腔局部麻醉患者作為對照組，其中男36例，女24例；年齡4～6歲，平均(5.2±0.3)歲。納入標準：因急性牙髓炎、乳牙外傷、乳牙滯留等疾病診療中需要進行口腔局部麻醉注射的兒童；ASA評分為Ⅰ級；正常的健康兒童，無系統性疾病。排除標準：明顯口腔局部麻醉禁忌證。

1.2 方法

對照組兒童根據醫囑接受常規檢查、治療，以及常規護理干預措施，即根據患兒病情，醫生下達局部浸潤麻醉醫囑；進行操作前準備，使用一次性無菌注射器1mL抽吸阿替卡因腎上腺素注射液，黏膜消毒棉簽；評估患兒，根據患兒的情況進行操作前告知；對于配合的患兒依次將消毒棉簽、抽吸好的麻藥傳遞給醫生，及時吸唾，協助醫生完成注射；對于不配合的患兒則根據其哭鬧情況，適當約束患兒頭部與肢體，依次將消毒棉簽、抽吸好的麻藥傳遞給醫生，及時吸唾，協助醫生完成注射。實驗組則采取護理配合流程再造來提高患兒局部麻醉注射配合率，具體方法如下。(1)統計2018-10～2018-11護理配合流程再造前我科60例兒童口腔患者診療中局麻注射配合率，并對其中存在的問題進行分析，通過品管圈設計解決方案，制定解決對策，并以PDCA步驟評價對策的實施情況與效果確認。其中品管圈活動主題為：提高兒童口腔患者診療中局麻注射配合率。通過影響因素查檢，柏拉圖(80/20法則)分析，確定改善重點為：①恐懼心理，②不良行為誘導。進一步要因魚骨圖分析：①對“打針、拔牙”等詞語的恐懼；②對針頭的恐懼；③對醫護人員白衣的恐懼；④不配合患兒的影響。通過頭腦風暴和現場查檢確定真因：①對“打針、拔牙”詞語的恐懼；②對針頭的恐懼；③家長的不良行為誘導。運用PDCA步驟進行對策實施和效果確認，制定護理配合流程標準化作業，在全科內推廣并應用。(2)統計2019-04～2019-05護理配合流程再造后我科60例兒童口腔患者診療中局麻注射配合率。護理配合流程再造后實施方法為：根據患兒病情，醫生下達局部浸潤麻醉醫囑；評估患兒，以卡通生動的故事形式告訴患兒拔牙的過程，其中對于不配合的患兒則進行反復告知；對于配合的患兒進行局部黏膜消毒，并告知患兒“給牙齒涂抹水果味麻藥”；涂抹表麻膏，作用3～5min，告知患兒“牙齒困了，我們等牙齒睡著”；抽吸麻藥，告知患兒“牙仙子一會兒要來帶走小牙齒了”；傳遞麻藥，探針檢查牙齦是否疼痛；保護性約束患兒肢體，并注射麻藥，期間應鼓勵患兒并給予適當的獎勵；完成注射。同時，麻醉與治療期間采用口腔醫護的四手操作技術，即醫護人員采取舒適的座位，患兒采取放松的仰臥位，醫護雙手同時在口腔內完成各種操作，平穩而快速的傳遞所用器械與材料，繼而提高工作質量與效率。四手操作的基本原則為：醫生必須坐著操作；患兒取平臥體位；護理人員與醫生密切配合，必須以輕松自然，不扭曲的體位操作；護理人員應在盡可能靠近患兒口腔的范圍內傳遞所有器械與材料。

1.3 觀察指標

(1)采用以體征為依據的6級分類法[3]評價兒童口腔患者局部注射麻醉前后的畏懼程度，表現自如，表情自然，可以快速回答醫生的提問，配合良好計1分；不自在：面部表情更不自然，手無法自然安放，愿意并可以準確回答醫生的問題，診治期間有緊張感，但可以配合計2分；緊張：回答問題準確，但聲音有變化，手常懸空，未影響醫生操作計3分；勉強：欲拒絕治療，手常抬起，哭叫，阻止操作，需用命令式語言方可操作，診治過程困難計4分；恐懼：語氣交流尚可，持續哭鬧，不停出現身體扭動，操作困難，偶爾需要按壓，診治受到阻礙計5分；失控：完全不聽話，高聲哭叫，本能掙扎，欲逃避治療，需要按壓才能操作計6分。評分越高說明患兒的畏懼感越強。(2)比較兩組兒童口腔患者局部麻醉注射的配合率。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組兒童口腔患者局部注射麻醉前后的畏懼程度對比

兩組兒童口腔患者局部注射麻醉前畏懼程度評分對比差異無統計學意義(P>0.05)；局部注射麻醉后實驗組兒童口腔患者畏懼程度評分低于對照組(P<0.05)，與治療前對比無明顯差異(P>0.05)，而對照組畏懼程度評分高于治療前(P<0.05)。見表1。

表1 兩組兒童口腔患者局部注射麻醉前后的畏懼程度對比分)

2.2 兩組兒童口腔患者局部麻醉注射的配合率比較

實驗組配合率63.33%(38/60)高于對照組33.33%(20/60)，差異有統計學意義(χ2=10.812，P=0.001)。

3 討論

工作流程是對一整套規則、操作與過程的描述，以保證工作中某項任務的完成，按預定的規則實施，把工作傳遞給處理中的下一步[4]。兒童口腔患者屬于口腔門診患者中的特殊人群，其特點為年齡小、理解能力差、難溝通、缺乏安全感，以往對吃藥、打針等診療有不良的感受和預期性害怕，處于高度緊張和防衛狀態，所以在診療中易引起恐懼、焦慮的情緒從而產生緊張害怕、哭鬧甚至拒絕口腔疾病的診療。同時患兒診療過程中，其監護人在診室陪同診療，患兒易產生依賴，撒嬌的情況，甚至哭鬧不止，導致患兒家長產生焦慮，從而干預醫生診療[5]，家長干預醫生診療的行為易導致醫生診療中斷甚至終止診療。所以在兒童口腔科診療中做好兒童口腔患者的行為管理尤為重要。而在行為管理中最重要的就是對疼痛的控制，口腔局部麻醉注射方法：是囑患者嘴巴張大，將少量局麻藥于口腔黏膜內形成一小皮丘，再從此沿手術線由淺至深，分層注射到手術區域的組織中。在注射過程中會引起腫脹、疼痛等感覺，也容易導致患兒哭鬧從而拒絕診療。與局部麻醉相關的恐懼和焦慮是兒童厭惡牙科治療的原因之一。因此四手操作時護理工作人員在口腔護理配合中應積極、主動協助醫生做好患兒的行為管理，配合醫生將局部麻醉注射過程中的疼痛降到最低。

本研究結果顯示，實驗組兒童口腔患者畏懼程度評分低于對照組，配合率高于對照組，護理配合流程的再造使護理人員充分融入到醫生對患兒的非藥物行為管理中，加強了與患兒的溝通能力，提高了醫護配合默契度，保證兒童口腔患者診療的安全和順利進行。再造流程中“童話”式語言可以有效緩解患兒畏懼情緒，從而能夠聽從醫生指導配合診療?？谇会t護的四手操作技術及人文關懷能大大降低患兒家長的焦慮心情，使其協助醫生做好患兒的引導工作。表麻膏的應用能有效降低注射器穿刺時黏膜表皮的疼痛，實現無痛注射，護理人員的工作得到了醫生和患者家長的一致好評，充分體現以人為本的理念和護理工作在口腔診療過程中的重要性及必要性。護理配合流程再造明確了護理配合過程中具體操作步驟和注意事項，使護理人員配合流程標準化、規范化。通過運用科學管理工具，促進PDCA的不斷循環，提升口腔專科護理工作質量。

總之，護理配合流程再造能夠有效降低兒童患兒麻醉的畏懼程度，提高局部麻醉注射的配合率。