唐蜀華教授慢性心衰治法六要

劉寧 唐蜀華

（江蘇省中醫院心內科 江蘇 南京 210000）

慢性心衰是心臟各種器質性疾病的終末階段，是臨床常見的心血管疾病之一，根據2017 年中國心血管病報告[1]，保守估計我國共有約400 萬慢性心力衰竭患者。

臨床比較常用的慢性心力衰竭患者心功能分級有兩個標準。1928 年美國紐約心臟病學會（NYHA）提出紐約心功能分級，分為Ⅰ級-Ⅳ級，分別為：Ⅰ級：患者患有心臟病但活動量不受限制，平時一般活動不引起疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛；Ⅱ級：心臟病患者的體力活動受到輕度的限制，休息時無自覺癥狀，但平時一般活動下可出現疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛；Ⅲ級：心臟病患者體力活動明顯限制，小于平時一般活動即引起上述的癥狀；Ⅳ級：心臟病患者不能從事任何體力活動，休息狀態下也出現心衰的癥狀，體力活動后加重。NYHA 新功能分級標準比較好的體現了患者臨床癥狀的輕重程度及與活動耐量的關系，但不能很好的區分整個疾病的進程及預后。2001 年ACC/AHA 心衰指南提出將慢性心衰分為A、B、C、D 四期，并在2005 及2009 版心衰指南中得到再次強調與肯定。其中A 期是有心力衰竭的高危因素，但尚無心臟結構功能異常；B 期是已出現心臟結構異常，但從未有過心力衰竭的癥狀和體征；C 期是有心臟結構異常，有過或仍有心力衰竭癥狀；D 期是已經應用效果最強的藥物治療和休息時癥狀嚴重，需要特殊治療措施的終末期心力衰竭。從中醫視角來說，對疾病的認識建立在癥狀的基礎上，古代文獻中雖無直接記載“心衰”之病名，卻記載了與心衰相關的癥狀[2]，如《黃帝內經》記載“夫不得臥，臥則喘者，是水氣之客也”、“水在心，心下堅筑、短氣，是以身重少氣也”，這是最早的關于心衰癥狀的描述。后世對心衰的認識逐漸發展，到唐代《備急千金要方》中首次出現了“心衰”一詞。縱觀中醫歷代文獻中關于心衰的內容，實際上反映的大多是臨床上有明顯癥狀的屬于NYHA 分級中Ⅱ級-Ⅳ級的慢性心衰，或者是發展到C 期和D 期階段的慢性心衰。至晚近，在結合現代醫學的基礎上，90 年代中醫《國標》[3]正式提出了“心衰”這一病名，沿用至今。

唐蜀華教授是全國第六批名老中醫藥專家經驗繼承工作指導老師，臨床診治了大量慢性心衰患者，經驗豐富，同時通過系統的研究和總結工作，形成了具有一定特色的學術經驗。現將近年來唐蜀華教授關于慢性心衰治法的論述整理于下。

唐蜀華教授認為，心衰的疾病病機當歸于氣虛陽衰，血瘀水停。其中氣虛是心衰病機之本，常貫穿于整個病程的始終。陽虛是氣虛的嚴重階段，血瘀和水停是氣陽虧虛的病理產物，也是引起疾病進一步加重的原因。同時，在疾病的不同階段，可兼有化熱、復感外邪等病情變化，或兼見陰虛、痰濁等證，需根據個體情況具體分析。

根據以上理論，結合數十年的臨床經驗和心得，唐教授總結慢性心衰治療六要：

1.補氣有倚重

心衰病機，正虛重于邪實，而氣、血、陰、陽又以氣虛為本，因此臨床上治療心衰病，扶正之中尤其離不開補氣之法。然補氣之中，選藥亦須有倚重。

傳統補氣藥種類繁多，僅《中藥學》教科書中所列即有近20 種，主要功效不歸屬于補氣藥條目但兼具補氣作用的也不在少數。在眾多的選擇中，唐教授認為，傳統補心氣首推人參、黃芪。人參大補元氣，是補氣第一要藥，補氣作用最強，又能復脈固脫，為拯危救脫之要藥，故臨床“獨參湯”、“參附湯”等均用其補氣固脫、回陽救逆。參類[4]之中，又有偏重，兼顧溫補者可選紅參，補氣養陰可選太子參、西洋參，單純補氣者生曬參為最佳。黃芪也是傳統補氣佳品，可補氣升陽、固表止汗、托毒利尿，但結合現代藥理研究，則認為黃芪具有強心、利尿、擴張血管、減輕心臟前后負荷、改善心肌代謝、保護心肌、抑制心室重構，還具有抗病毒、調節免疫等多方面作用[5-6]，更符合現代醫學對心衰的長期治療需求。唐教授臨床治療心衰多強調用黃芪、人參配伍，黃芪可重用至50 至60 克，人參只宜適量，宜5 至10 克，過量反而引起抑制心臟作用。本病常建議學生不用甘草為使，更不可作君藥，合并高血壓、糖尿病患者尤忌[7]。他主張不推薦太子參治療心衰，合并糖尿病患者避用黨參。

2.溫陽需斟酌

氣虛陽衰，是心衰的基本病機。補氣固托為大法，溫陽卻需斟酌，其義有二：心衰病人多有氣虛，隨著氣虛程度逐漸加重，氣的溫煦功能逐漸不足，則發展為陽虛，“氣虛為陽虛之漸，陽虛為氣虛之甚”。臨床并非所有心衰病人都明顯表現出陽虛，因此溫陽之法不需所有患者通用；在使用補氣法治療氣虛的同時，已經產生了一定的溫陽作用，如溫燥太過，又可出現傷陰或傷津的副作用。唐教授認為，溫陽藥中附子首屈一指，但現代中醫需明確使用條件：心陽欲脫者，用附子救逆回陽，“參附湯”之義也；但對于慢性穩定期的心衰患者，特別是附子之類溫陽藥具有類似于β1 受體興奮的作用，長期應用對慢性心衰遠期預后可能不利[8]。因此“溫陽”治法本身，以及藥物選擇這兩個方面，都需要多加斟酌。

3.滋陰不宜深

滋陰之法，一般用于心衰部分患者在一定階段的合并癥。心衰多為老年病、慢性病，患者常合并高血壓病、糖尿病，這些疾病中醫病機方面，存在多種陰虛的因素；同時心衰又往往伴有胃腸道瘀血，或患者食納不佳，水谷精微不足陰液無以滋生；針對心衰的治法中，長期利尿也會傷陰，或溫陽太過耗氣傷陰。上述諸多因素均可致陰液虧虛。因此，滋陰也是心衰治療中常用之法。但需特別注意的是，心衰的病理產物如水飲、瘀血、痰濁等，皆屬于陰，因此滋陰之時，又需防留邪。唐教授認為，滋陰之法，首當在辨證明確的情況下使用，陰當分新、舊，治療宜分緩、急，舊病滋陰，壅補則欲速而不達；新病養陰，力在肺、胃。滋陰藥在心衰治療的方中一般只作為臣、佐之屬，藥物選黃精、北沙參、麥冬、玉竹、石斛等淺補之品，利在速效，此即滋陰不宜深也。

4.活血宜溫和

瘀血，是心衰病機中的重要一環，也是心衰病程發展中的重要病理產物。“氣為血之帥”，心衰患者氣虛陽衰，推動、溫煦的功能受損，血行無力，常見瘀血內停，但血瘀有“顯性”、“隱性”之分，左心衰常為隱性血瘀（肺循環瘀血），右心衰及全心衰則見顯性血瘀（體循環瘀血）。臨床見面部、口唇、四末紫紺，頸脈怒張，肝頸逆流陽性，甚至心源性肝硬化，出現目黃、膚黃，舌質可見紫暗、瘀點、瘀斑，脈澀結代等，此皆為顯性瘀血之象，因此活血之法亦是常用。活血之中又有益氣活血、補血活血、溫經活血、涼血活血等不同，心衰之瘀血，責之于氣陽不足，故活血不宜寒涼，而當溫通。唐教授常選用當歸、川芎、桂枝、紅花等性味辛溫、甘溫的活血之品，以及刺五加、紅景天等益氣活血之品。唯有痰瘀郁熱證者，方選用涼血活血之品，如丹參、丹皮、赤芍、桃仁、制軍等。

5.利水細長流

水停是心衰病機的另一個重要環節，也是慢性心衰急性加重的重要原因。水飲之邪類似瘀血，也有“顯性”和“隱性”之分。“顯性”水飲，目之可見，臨床可觀察到患者面目、肢體尤其是雙下肢水腫，水飲甚者可見會陰、腹部甚至周身水腫。“隱性”水飲，則是短時間（如1 ～2 周）內體重明顯增加，或胸透、B 超、CT 攝片發現心包、胸腹腔積液等。無論顯性或隱性水飲，利水都是治療的主要方法。對于心衰患者來說，到一定階段，水飲常伴隨左右，而利水貴在細、長二字。細者，力道宜輕緩，不宜重峻，蓋心衰患者，正氣不足，攻邪之法須當柔緩，唐教授常選用四苓、澤蘭、車前子、玉米須等淡滲利水之品。他告誡學生，心衰患者正氣已弱，屢用峻下逐水之法，徒傷正氣，得不償失。長者，早期使用，長期使用，心衰患者飲邪的增長，是個緩慢且易反復的過程，早期邪微，可無臨床癥狀，或僅有咳嗽、食欲減退、下肢輕度水腫等，隨著飲邪的增長加重，甚則水飲凌心犯肺，因此利水可以伴隨心衰治療的始終。利水之力緩，利水之效長，方可相對無虞。中藥利尿，雖溫和，但長效，與西藥協同，往往可減少西藥用量，或降低“利尿劑抵抗”出現之可能[6]。

6.整體顧平衡

心衰之病，病位主要在心，然與全身臟腑均關系密切。從宏觀論，邪實（血瘀、水停）與正虛（氣虛、陽衰）形成惡性循環，導致病情不斷加重。具體分析，又可說心的功能異常，波及全身。如心主血脈之運行，心氣陽衰，則血行不暢而為瘀，心肺同居上焦，肺為相傅之官，主氣司呼吸，心血瘀阻，可致肺氣過勞而通調失職，水道不通而上凌心肺，則為悸、為喘、為咳，此為心病及肺。心屬火，脾屬土，心火不旺，脾土不暖，脾胃的運化功能下降，則食少、腹脹、乏力、體倦，此為心病及脾。心主血，肝藏血，若心血瘀阻，瘀血阻遏氣機，肝之疏泄功能也會受到影響，可見爪甲不榮、肢麻筋攣、視力減退，瘀久又可致“癥積”、“黃疸”、“鼓脹”等病，此為心病及肝。心腎之間，水火既濟，如心陽衰累及元陽衰微，終致腎水泛濫，心陰衰則下吸腎陰以自救，久則心腎俱虛而水不濟火，此為心病及腎。亦有現代觀點將臟腑、氣液、玄府相聯系者，更能說明心衰與全身狀態的密切關系[9-10]。因此，心衰既是“心臟病”，更是整體病、全身病。心衰的治療，一方面通過治療心衰本身，可以達到對整體臟腑狀態進行調節的目的，同時兼顧“已病”和“未病”的臟腑，注意“防”與“治”的關系，從而達到臟腑平衡、陰平陽秘的狀態。另一方面，也要承認“心衰”是慢性“重病”、“難病”，重病之際，需注重腎氣、腎陽，固心陽根于元陽，若多臟癥狀紛見，則首要顧護脾胃后天之本。在中、西醫藥同時并存的前提下，要把握彼此的“長”與“短”，長短互補，避短揚長，這是中醫“整體觀念”特色的體現，也是中醫治療心衰的根本目標。