小兒陰囊急癥的診治體會

陸葉 董武

（南通大學附屬常州市兒童醫(yī)院小兒外科 江蘇 常州 213003）

陰囊急癥是常見的兒科急癥[1]，癥狀包括陰囊疼痛、陰囊腫脹和睪丸疼痛。陰囊急癥常繼發(fā)于血管損傷或炎性病變[2]。小兒陰囊急癥患兒的鑒別診斷包括睪丸附件扭轉(zhuǎn)、睪丸扭轉(zhuǎn)、外傷、腹股溝疝、精索靜脈曲張、交通性鞘膜積液、腫瘤等。其中,睪丸扭轉(zhuǎn)以及睪丸附件扭轉(zhuǎn)患兒較為常見，且在進行鑒別、診斷的時候難度較大，在治療方面也存在一些疑義。本研究針對近年醫(yī)院收治的小兒陰囊急癥進行回顧性分析，對小兒陰囊急癥的具體類型進行分析，特別是睪丸扭轉(zhuǎn)的相關(guān)情況，為臨床診治提供參考。

1.資料與方法

1.1 一般資料

2015 年1 月—2019 年10 月共收治小兒陰囊急癥216 例，年齡1 天～14 歲。其中，睪丸扭轉(zhuǎn)患兒為17 例，143 例患兒為睪丸附件扭轉(zhuǎn)，附睪炎43 例，鞘膜炎6 例，陰囊感染7 例。本次研究主要針對睪丸附件以及睪丸扭轉(zhuǎn)、附睪炎共203例，根據(jù)年齡、診斷、治療方式、及血常規(guī)檢查結(jié)果等因素對患者進行分析討論。

1.2 治療方法

所有陰囊急癥患者均由小兒超聲醫(yī)師行彩色多普勒超聲檢查，檢查陰囊和睪丸血流情況。當睪丸扭轉(zhuǎn)確診或不能完全排除時，行手術(shù)治療。排出睪丸扭轉(zhuǎn)的陰囊急癥患兒接受保守治療，及靜脈使用抗生素2 ～3 天直到癥狀減輕。所有的手術(shù)均在全麻下仰臥位下進行。切開患側(cè)陰囊后檢查睪丸情況，如果術(shù)中發(fā)現(xiàn)并確診睪丸扭轉(zhuǎn)，立即行扭轉(zhuǎn)復位，如果睪丸血供不能恢復則行睪丸切除術(shù)，反之行睪丸保留固定，同時探查對側(cè)睪丸并行固定。當術(shù)中發(fā)現(xiàn)睪丸附件扭轉(zhuǎn)時，筆者行睪丸附件切除。當術(shù)中發(fā)現(xiàn)附睪炎或鞘膜炎時，只進行鞘膜囊減壓，切口不留置引流條或引流管。患兒手術(shù)后，接受3 ～5d 靜脈抗生素給藥，進行感染預防。

1.3 觀察指標

患兒發(fā)病時個人年齡，入院血常規(guī)檢查中白細胞計數(shù)情況、中性粒細胞比率、C 反應蛋白值。

1.4 統(tǒng)計學方法

使用SPSS25.0 軟件處理數(shù)據(jù)。患兒的發(fā)病年齡、白細胞計數(shù)、中性粒細胞比率、C 反應蛋白比較采用方差分析。P ＜0.05 可視為存在統(tǒng)計學差異。利用相應軟件對ROC 曲線進行繪制分析，并求出截斷值。

2.結(jié)果

本組216 例陰囊急癥中睪丸扭轉(zhuǎn)17 例（7.9%），睪丸附件扭轉(zhuǎn)143 例（66.2%），附睪炎43 例（19.9%），其他13 例（6.0%）。17 例睪丸扭轉(zhuǎn)中有6 例（35.3%）的睪丸得以挽救保留。睪丸扭轉(zhuǎn)組年齡為7.59±5.58 歲，睪丸附件扭轉(zhuǎn)組年齡為8.06±2.56 歲，附睪炎組年齡為7.36±3.99 歲，睪丸扭轉(zhuǎn)組年齡與其他兩組相比無統(tǒng)計學差異（P=1.000 P=1.000）。睪丸扭轉(zhuǎn)組白細胞計數(shù)為12061±4436 細胞/mm3，睪丸附件扭轉(zhuǎn)組白細胞計數(shù)為8669±2486細胞/mm3，附睪炎組白細胞計數(shù)為9855±3898 細胞/mm3，睪丸扭轉(zhuǎn)組白細胞計數(shù)與其他兩組相比有統(tǒng)計學差異（P=0.035），白細胞計數(shù)截斷值為10000 細胞/mm3。睪丸扭轉(zhuǎn)組中性粒細胞比率為66.91±17.28%，睪丸附件扭轉(zhuǎn)組中性粒細胞比率為55.30±10.03%，附睪炎組中性粒細胞比率為54.82±11.54%，睪丸扭轉(zhuǎn)組中性粒細胞比率與其他兩組相比有統(tǒng)計學差異（P=0.001），中性粒細胞比率截斷值為67.55%。睪丸扭轉(zhuǎn)組C 反應蛋白值為7.5±5.6mg/dl，睪丸附件扭轉(zhuǎn)組C 反應蛋白值為8.0±2.6mg/dl，附睪炎組C 反應蛋白值為7.4±4.0mg/dl，睪丸扭轉(zhuǎn)組C 反應蛋白值與其他兩組相比無統(tǒng)計學差異（P=1.000）。

總之，睪丸扭轉(zhuǎn)組白細胞計數(shù)及中性粒細胞比率與睪丸附件扭轉(zhuǎn)組、附睪炎組相比，有統(tǒng)計學差異。睪丸扭轉(zhuǎn)的危險因素為白細胞計數(shù)（＞10000 細胞/mm3）和中性粒細胞比率（＞67.55%）。

3.討論

在小兒陰囊急癥患兒當中，睪丸扭轉(zhuǎn)、睪丸附件扭轉(zhuǎn)、附睪炎患兒是最為常見的類型，但是具體的構(gòu)成比在不同研究中存在差異。Glabeke 等[3]的研究中認為睪丸附件扭轉(zhuǎn)發(fā)生率最高，而Knight 等[4]研究分析結(jié)果認為睪丸扭轉(zhuǎn)發(fā)生率最高。本次研究中睪丸附件扭轉(zhuǎn)患兒最多。出現(xiàn)這種不同結(jié)果的原因，主要與各個醫(yī)院應用的診斷標準不同相關(guān)。本院針對陰囊急癥小兒患兒，在家長同意的情況下，盡量收入院治療。筆者分析后認為，此次研究的具體構(gòu)成情況，與實際發(fā)病十分接近。

睪丸扭轉(zhuǎn)的年發(fā)病率為每10萬名18歲以下男性中3.8人[5-6]。在兒童人群中，睪丸扭轉(zhuǎn)的年齡有兩個高峰：青春期和新生兒[5]。有研究表明，如果扭轉(zhuǎn)在癥狀出現(xiàn)6 小時內(nèi)修復成功，挽救率為80 ～100%，而在癥狀出現(xiàn)12 小時挽救率降至20%，在癥狀出現(xiàn)24小時挽救率＜10%[5-6]。實驗研究表明，睪丸完全閉塞2 小時后開始梗死，6 小時后開始不可逆缺血，24 小時后發(fā)生完全梗死。因此，及時、準確地作出正確的診斷，盡早開始治療至關(guān)重要。本研究中睪丸扭轉(zhuǎn)雖然占比最低，但后果最嚴重，17 例睪丸扭轉(zhuǎn)中有11例（64.7%）的睪丸發(fā)生不可逆的壞死，未能得到保留。

針對睪丸扭轉(zhuǎn)患兒的臨床診斷，彩色多普勒超聲是最為常用的影像學檢查方法。其術(shù)前診斷率高(85 ～100%)、特異性高(85～100%)[5]。患兒接受彩色多普勒超聲檢查，醫(yī)生可以對患兒睪丸大小進行評估，并觀察形狀，回聲，可以幫助防止不必要的手術(shù)治療。如果檢查結(jié)果顯示患兒睪丸血流明顯減少或者無血流情況，需要立即接受手術(shù)。但多普勒超聲顯示睪丸血流正常并不能完全排除睪丸扭轉(zhuǎn)。因此部分學者主張對所有陰囊急癥的患兒及時進行手術(shù)探查，可以減少睪丸發(fā)生壞死。

人體內(nèi)血白細胞總數(shù)正常應當為4000 ～10000 細胞/mm3，這一指標隨著時間等變化，會出現(xiàn)相應的波動，一般而言，白細胞升高且出現(xiàn)中性粒細胞比值升高，提示感染的發(fā)生。此次研究針對白細胞計數(shù)及中性粒細胞比率在睪丸扭轉(zhuǎn)組與睪丸附件扭轉(zhuǎn)、附睪炎組之間的關(guān)系進行分析，可發(fā)現(xiàn)睪丸扭轉(zhuǎn)組的白細胞計數(shù)水平、中性粒細胞比率要顯著高于另外兩組，存在統(tǒng)計學意義。但僅憑白細胞計數(shù)（＞10000 細胞/mm3）和中性粒細胞比率（＞67.55%），無法作為睪丸扭轉(zhuǎn)的單獨診斷標準。Demirer 等［7］在相關(guān)研究中也指出，患兒白細胞計數(shù)水平、中性粒細胞的百分比會受到多方面因素的影響，無法作為睪丸扭轉(zhuǎn)的單獨診斷指標。睪丸扭轉(zhuǎn)主要是因為內(nèi)部精索扭轉(zhuǎn)，從而造成睪丸的血流中斷，短時間內(nèi)不一定出現(xiàn)感染情況。患兒發(fā)病后，體內(nèi)白細胞計數(shù)升高，很有可能是因為缺血釋放壞死因子所導致，還需要進一步的研究證明。但白細胞計數(shù)（＞10000 細胞/mm3）和中性粒細胞比率（＞67.55%）可以作為睪丸扭轉(zhuǎn)的危險因素，在睪丸扭轉(zhuǎn)診斷中起輔助作用。

本研究表明，白細胞計數(shù)水平以及中性粒細胞比率一定程度上能幫助區(qū)分睪丸扭轉(zhuǎn)和其他陰囊急癥。通過兒科醫(yī)生、家長、患兒和其他醫(yī)護人員對陰囊急癥特別是睪丸扭轉(zhuǎn)的學習，可以提高睪丸扭轉(zhuǎn)的診斷率，減少睪丸壞死的發(fā)生。