33 例長期使用糖皮質激素誘發結核病病例分析

蘇東棟 李嬡媛 哈力木拉提·艾木肉拉（通訊作者）（新疆維吾爾自治區胸科醫院 新疆 烏魯木齊 830049）

腎上腺糖皮質激素在臨床上應用廣泛，但長期大量使用糖皮質激素會抑制機體的免疫系統,使機體對外界的抵抗力降低，從而引起繼發感染，尤其是結核桿菌感染[1]。由于目前我國是結核病的較高流行地區，故正確認識糖皮質激素誘發結核感染的特點，及早預防并及時有效的給予處理顯得尤為重要。為此，本文就我院收治的33 例長期使用激素后并發結核病患者具體情況進行回顧性分析。

1.臨床資料

1.1 一般資料

回顧性分析2014 年1 月—2018 年12 月本院收治的33 例因長期大量使用糖皮質激素誘發慢性結核病患者。其中男性9例，女性24 例；年齡15 ～69 歲，平均年齡43 歲；25 例既往無結核感染病史，6 例患者既往有陳舊性的肺結核病史，2 例既往患有結核性胸膜炎；從出現結核感染癥狀至確診結核病的時間為4d ～2 年，平均22d，其中，在2 周以上確診的患者有23 例（69.7%）。

1.2 診斷標準

（1）典型影像學表現，加病原學證據者可以確診；（2）典型影像學表現，無病原學證據者，則需要有PPD 皮試、結核抗體、T-SPOT 陽性及結核感染的臨床表現等次要證據；（3）經結核菌陰專家討論臨床診斷肺結核，同時診斷性抗結核治療效果明顯。

2.結果

2.1 原發病及激素使用情況

33 例患者原發病情況：系統性紅斑狼瘡16 例（48.5%）、類風濕關節炎4 例（12.1%）、皮肌炎1 例（3.0%）、干燥綜合征1 例（3.0%）、硬皮病1 例（3.0%）、白塞病2 例（6.0%）、肺間質纖維化4 例（12.1%）、腎病綜合征2 例（6.0%）、支氣管哮喘2 例（6.0%）。激素使用情況：在確診活動性結核感染前，27 例（81.8%）患者正在接受糖皮質激素治療，6 例（18.2%）患者既往使用過激素治療；激素使用時間1 個月～3 年。使用中（≥20mg/d）、大量（≥40mg/d）激素治療的者有28 例（84.8%）；使用時間超過2 個月的患者有29 例（87.9%）。

2.2 并發結核病的類型

33 例患者并發結核病類型情況：血行播散型肺結核11 例（33.0%）、浸潤性肺結核5 例（15.2%）、纖維空洞性肺結核1例（3.0%）、支氣管結核 3 例（9.0%）、結核性胸膜炎3 例（9.0%）、結核性腦膜炎1 例（3.0%）、淋巴結結核3 例（9.0%）、多發結核性漿膜腔炎1 例（3.0%）、血行播散型肺結核并結核性腦膜炎3 例（9.0%）、血行播散型肺結核并膝關節結核1 例（3.0%）、血行播散型肺結核并腰椎結核、淋巴結結核 1 例（3.0%）。

2.3 結核病的臨床表現

33 例患者結核病臨床表現情況：發熱23 例（69.7%）、咳嗽18 例（54.5%）、胸悶、呼吸困難15 例（45.5%）、納差、乏力12例（36.4%）、盜汗5 例（15.2%）、淋巴結腫大4 例（12.1%）、胸痛3 例（9.1%）、消瘦11 例（33.3%）、頭痛2 例（6.0%）、腹脹、腹痛1 例（3.0%）、咯血1 例（3.0%）、抽搐1 例（3.0%）、意識障礙1例（3.0%）、膝關節腫脹、疼痛1例（3.0%）、腰痛1例（3.0%）。

2.4 結核病的診斷情況

因標本（痰、膿液）中查找抗酸桿菌陽性而確診患者12 例。3 例行診斷性抗結核治療有效而診斷。18 例為臨床診斷病例。33例患者中，有結核中毒癥狀明顯者6 例（18.2%）；結核菌素試驗（PPD）陽性患者6 例（18.2%）；血結核抗體檢測陽性者8 例（24.2%）；T-SPOT 陽性者5 例（15.2%）；標本抗酸桿菌陽性者12 例（36.4%）；病理陽性5 例（15.2%）。

長期使用激素人群誘發肺結核的胸部影像學表現：肺部結核病灶為多形態改變，分布較廣泛，符合成人結核的典型特征。

2.5 結核病的治療及轉歸（通過病史資料或電話追蹤隨訪）。

診斷活動性結核后，轉至我院行抗結核治療，2 例因病情危重收治我院ICU 治療。治療方案根據病情選用了包含異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、左氧氟沙星/鹽酸莫西沙星等的聯合化療方案。有4 例患者死亡（2 例患者死于結核性腦膜炎，1例死于大咯血，1例患者死于間質性肺病并重癥感染、呼吸衰竭，1 例患者死于腎衰竭-尿毒癥期）。

其余27 例患者中，有2 例因反復出現藥物性肝損害而停藥保肝治療，治療失敗；1 例合并糖尿病，治療中出現腎功能異常、蛋白尿而停藥護腎治療，累計抗癆治療10 個月，最終病情好轉；8 例出現不同程度的消化道癥狀，給予對癥治療；2 例出現皮疹給予抗過敏治療；不良反應發生率為39.4%。2 例合并真菌感染，予抗真菌治療，4 例合并細菌感染，予抗生素治療；8 例患者抗結核過程相對較順利。除2 例治療失敗外，其余25 名患者經過6 ～24 個月的抗結核治療后病情均得到不同程度的控制。有4例患者在治愈后6 ～18 個月內復發，再次予抗結核治療，復發率12.1%。

3.討論

有文獻[2]報道，長期使用糖皮質激素繼發結核病的危險性較無使用激素者高4.9 倍。本研究中的33 例患者均有長期服用激素的病史，其中，使用中、大量激素患者發生的比例是84.8%；使用時間超過2 個月發生結核感染的比例是87.9%，說明長時間服用較高劑量的激素治療并發結核病的風險是增加的，這與Kim 等[3]的研究結果相符合。

激素誘發結核病的特點：（1）重癥及肺外結核多見：33 例患者中，女性高于男性；血行播散性肺結核16 例（48.5%）；并發肺外結核16 例（48.5%），并分別累及多個系統引起相應的臨床癥狀。說明免疫力低下者感染結核后更容易造成結核菌的全身播散。（2）癥狀不典型：多以發熱居多（69.7%）；同時伴有咳嗽、胸悶、氣短等癥狀；還有一些肺外結核的表現，如：頭疼、關節疼、胸腹腔積液、多發淋巴結增大等，但這些臨床癥狀對于結核感染的診斷特異性不高；考慮由于結核病患者自身免疫功能的紊亂，干擾或掩蓋了結核中毒癥狀。因此，對于此類患者，我們在臨床中如果過于強調結核的慢性病程、全身中毒癥狀等，很有可能會導致誤診和漏診的發生。（3）相關結核病的實驗室檢查特異性不高：由于患者免疫功能受抑制，PPD 試驗（18.2%）、血結核抗體（24.2%）、T-SPOT（15.2%）陽性率偏低，考慮其對激素誘發結核的診斷價值有限。標本涂片陽性及病檢陽性者共7 例（51.5%）。可見痰涂片、培養或病理仍是確診的可靠依據。但此類患者若痰結核菌檢測陰性，其結核的診斷很難找到依據，則往往需要診斷性抗結核治療。

曾有報道[4]指出，對于有陳舊性結核病變的患者，在大劑量激素治療時，結核復發率高達30%。還有學者認為[5]對需要服用激素的患者，如PPD 或r-干擾素釋放試驗中任何一種方法陽性即應診斷為結核潛伏感染，要給予預防性治療。2020 年WHO結核指南中確定了進行潛伏性結核感染檢測和結核病預防性治療的人群，免疫力低下屬結核病感染高危人群，可見我國對高風險人群開展結核病預防性治療也日益迫切起來。因此，患者在使用激素等免疫抑制劑治療前，需行潛伏期結核感染的相關檢查，并詳細了解患者的結核感染史及結核病的密切接觸史，必要時給予預防性抗結核治療；對于已開始接受糖皮質激素治療者，需密切隨訪。